申请人：×××
性别：×
出生日期：××年××月×日
民族：×
地址：住×××市×××街
身份证号码：×××
公司：是××公司职工
联系电话：×××××
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××
职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县(市)劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
相关知识
一般情况下，劳动能力鉴定费用包括直接用于鉴定的费用和其他与鉴定有关的必要费用两大部分。直接用于鉴定的费用，主要用于下列各类事项：(1)进行劳动能力鉴定聘请专家应当给付的报酬。劳动能力鉴定过程中，邀请专家参加鉴定的费用包含在鉴定费之中，劳动能力鉴定委员会不得就此另行向申请人收取费用;(2) 召开劳动能力鉴定会议的费用;(3)制作劳动能力鉴定所需表、卡、册、证等费用;(4)其他与劳动能力鉴定直接相关的费用。这些费用的收取均具有非营利性的特点，是开展劳动能力鉴定的必要费用。
(一)劳动能力鉴定的收费标准按省苏价费[1996]156号文件规定收取，每人次280元;
(二)劳动能力鉴定费以及必要的医疗检查费用，参加工伤保险的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险的，由用人单位承担;
(三)申请复查和再次鉴定的，鉴定费以及必要的医疗检查费用，先由申请方垫付，鉴定结论维持原结论的，由申请方承担;
(四)确认停工留薪期的鉴定费由用人单位承担。
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