申请人：王XX，男，XXXX年X月X日出生，汉族，北京市朝阳区XXX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXX
被申请人：北京市XXXXXX有限责任公司
地址：北京市朝阳区XXX街道XXX号
法定代表人：李XX 职务：董事长
电话：XXXXXXXX 邮编：1000XX
申请事项和理由：
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市XX区人民法院
申请人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判决书1份
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工伤赔偿
1、医疗费：【30条3款】【工伤保险基金支付】
2、住院期间伙食补助费：【30条4款】【工伤保险基金支付】
3、交通费：【30条4款】【条件为医疗机构证明、经办机构同意、统筹地区以外就医】【因公出差标准计算】【工伤保险基金支付】
4.、食宿费：【30条4款】【同交通费条件一样】【工伤保险基金支付】
5、康复性治疗费【30条6款】【工伤保险基金支付】
6、 假肢、矫形器、假眼、假牙、轮椅费用：【32条】【国家规定标准】【工伤保险基金支付】
7、工资、福利：【33条1、2款】【停工接受工伤医疗期间】【原待遇不变、一般不超过12个月，最长2年】【单位支付】
8、 护理费：【33条3款】【生活不能自理、停工留薪期间】【单位支付】
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