范本一： 劳动能力鉴定申请书范本
申请人：王××，男，××年×月×日生，汉族，住××市××路358号，系××建筑工程有限公司职工。
委托代理人：××，××律师事务所律师。联系电话xxxxxxxxxxx
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
2015年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在××施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往××人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在××人民医院住院治疗257天，于2015年10月30日出院并转往××附属医院继续接受治疗，直至2017年3月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
××劳动能力鉴定委员会
申请人：王××
2018年5月2日
范本二：劳动能力鉴定申请书
申请人：王XX，男，1980年5月11出生，汉族，北京市朝阳区XXX公司职工，住北京市XX区XX街道XX楼XX单元XX号，电话：XXXXX
被申请人：北京市XXXXXX有限责任公司
地址：北京市朝阳区XXX街道XXX号
法定代表人：李XX 职务：董事长
电话：XXXXXXXX 邮编：1000XX
申请事项和理由：
申请人王XX诉被申请人XXXXX有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于XXXX年XX月XX日已审理完结，下达了[XXXXX]X法民初字第XXX号民事判决书，并于XXXX年XX月XX日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判决书生效后XX日内赔偿给王XX工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计XXX万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于XXXX年XX月XX日以前归还的XX万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市XX区人民法院
申请人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判决书1份
范本三：劳动能力鉴定申请书
xxx劳动能力鉴定委员会：
伤(患)者： 性别： 年龄：
身份证号码： 受伤时间：
受伤部λ： 工伤认定书编号：
个人社保号： 所在单λ：
现申请做： 鉴定。
申请人签名：
(或单λ盖章)
年 月 日
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;
2、工伤认定书原件及复印件一份;
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;
4、与工伤有关所有原始病历资料;
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;
7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定，需提供单λ委托书或解除(终止)劳动合同证明。
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