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医疗事故调解协议书格式是怎么样的?医疗事故调解协议书范本下载

发布时间:2018-09-07 10:55:51 浏览:0
  如果发生医疗事故,确实医疗机构有过错的,是需要承担民事赔偿责任的。当事人可以协商解决,也可以请求第三人居中进行调解,如果成功的,需要签订调解书。那么医疗事故调解协议书格式是怎么样的?医疗事故调解协议书范本是怎么样的呢?

医疗事故调解协议书格式

  甲方:_______________ (医疗机构)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:

  身份证号:       住院号:

  疾病诊断:

  治疗结果:

  二、 双方共同认定的医疗事故等级:

  三、 医疗事故原因

  四、 赔偿数额

  1、医疗费: 元;

  2、误工费: 元;

  3、住院伙食补助费: 元;

  4、陪护费: 元;

  5、残疾生活补助费: 元;

  6、残疾用具费: 元;

  7、丧葬费: 元;

  8、被抚养人生活费: 元;

  9、交通费: 元;

  10、住宿费: 元;

  11、精神损害抚慰金: 元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费: 元(不超过2人)

  合计: 元

  五、 偿款给付时间:

  六、 违约责任

  七、 其他

  1、 出院处理:

  2、 如为死亡患者,尸体处理

  3、 其他

  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:             乙方:

  代理人:            代理人:

  日期:             日期:

  见证人:

  日期:

  注:具体条款根据不同情况可以增减

医疗事故调解协议书范本

  甲方: ____

  地址: ____

  联系电话:____

  乙方:____ 性别:____ 年龄:____ 身份证号码:____

  住址:____ 联系电话:____邮政编码:____

  与患者关系:  □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:

  甲乙双方就患者 (身份证号码: )于__年__月__日因诊断____在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  一、________________________________

  二、甲方同意一次性补偿乙方人民币__ 元,并全免乙方在我院__年__月__日至__年__月__日之间行相应处理的费用人民币__元医疗费用。

  三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

  四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的____元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

  五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的____元 人民币的补偿费外,还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。

  六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。

  七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。

  甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)

  年 月 日 年 月 日

  见证人:(签字)

  年 月 日

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