参保人通过基本医保报销医疗费用时,经常会接触到“起付线”“封顶线”这两个概念。
起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百到一千多不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额,也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的报销金额。封顶线以外的医疗费用,参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。
如果药费没有达到起付线,则医保不予报销。同理,如果患者本年度已经从医保报销了封顶线对应的金额,则其余的医疗费用基本医保也是不能报销的。
超过基本医保封顶线的部分,可根据实际医疗费用负担情况,纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度上的拓展和延伸,主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后,超出大病保险起付线的费用,按规定纳入大病保险支付范围。
目前来看,大病保险政策范围内费用支出比例达到50%以上,并且保障水平在进一步提升,2019年《政府工作报告》明确,“降低病统筹大病保险起付线”“报销病例由50%提高到60%”。
2019年4月国家医保局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保险保障工作的通知》,也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的50%,同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度,贫困人口起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,并全面取消建档立卡贫困人口封顶线,进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。
如果是频宽人口或低保对象,还能申请获得相应的医疗救助。
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