大庆贫困医疗救助 大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法

　　大庆市人民政府关于印发大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法和大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知

　　庆政规〔2019〕12号

　　各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：

　　现将《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》《大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　大庆市人民政府

　　2019年12月30日

　　大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法

　　第一章 总　则

　　第一条 为规范医疗救助工作，减轻困难群众就医负担，根据《社会救助暂行办法》，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本市市区内城乡困难群众参保资助、基本医疗救助、重特大疾病救助等适用本办法。

　　第三条 城乡医疗救助工作坚持突出重点、分类救助、公平公开、多方参与的原则，保持医疗救助水平与经济社会发展相适应。

　　第四条 具有我市市区户籍的下列人员可以按照本办法规定享受医疗救助待遇：

　　(一)特困供养人员;

　　(二)最低生活保障家庭成员(以下简称低保对象);

　　(三)孤儿;

　　(四)低收入家庭中的老年人(60周岁以上)、未成年人、重度残疾人和重病患者(以下统称低收入救助对象);

　　(五)建档立卡贫困人口。

　　同时符合两种以上规定的救助人员，按照救助标准高的予以救助。

　　第五条　市医疗保障部门负责牵头实施市区城乡困难群众医疗救助工作，具体负责医疗救助工作的总体协调、政策研究制定、组织实施、监督管理及政策宣传;负责对市区救助定点医疗机构和各区医保经办机构的救助结算资金进行审核拨付，参与资金筹集;会同市民政、扶贫部门做好资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作;负责开展市区城乡困难群众门诊指定慢性疾病认定工作。

　　财政部门负责会同医疗保障部门做好城乡困难群众医疗救助资金的筹集、管理和使用。

　　民政部门负责对特困供养人员、城乡低保对象、孤儿、低收入救助对象身份进行认定审核;配合医疗保障部门加强信息化建设，实现民政救助对象身份信息实时共享;配合医疗保障部门开展资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。

　　卫生健康部门负责落实农村贫困住院患者先诊疗后付费及疾病应急救助政策，建立救助定点医疗机构考核机制，监督医疗机构规范服务行为、提高医疗救助服务质量。

　　扶贫部门配合医疗保障部门加强信息化建设，负责实时提供享受救助政策的建档立卡贫困人口信息，并配合医疗保障部门做好建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的组织和参保缴费工作。

　　第二章　资助参保

　　第六条　对市区特困供养人员、低保对象、孤儿参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予全额资助。

　　第七条　对建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分的60%给予资助。

　　第八条　每年12月统一办理资助对象参加下一年度城乡居民基本医疗保险手续，资助人员以当年12月民政部门、扶贫部门提供的在册人员名单为准。

　　第九条　每年12月15日前，各区的乡镇政府(街道办事处)完成享受资助参保待遇人员的身份确认工作并公示。特困供养人员、低保对象、孤儿和建档立卡贫困人口持《资助参保人员身份确认单》在乡镇政府(街道办事处)办理资助参保手续。

　　第十条　每年12月20日前，各区医保经办机构将统计完成后的资助参保人员名单转交各区民政部门和扶贫部门审核，共同确认后上报市医保经办机构进行汇总。

　　每年12月25日前，市医保经办机构组织市民政部门和市扶贫部门对资助参保对象进行最终审核确认。

　　资助参保资金从医疗救助资金中解决，由市医保经办机构向市财政部门提出拨款申请，市财政部门及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险专户。

　　第三章　基本医疗救助

　　第十一条　基本医疗救助包括普通疾病住院救助和门诊救助。

　　第十二条　普通疾病住院救助是指救助对象个人负担的住院合规医疗费用在达到重特大疾病救助起付线之前，对经基本医疗保险、各类补充保险等报销后个人负担的住院合规医疗费用，按比例给予救助。

　　第十三条　普通疾病住院救助对象为特困供养人员、低保对象、孤儿和低收入救助对象。

　　第十四条　普通疾病住院救助按以下标准执行：

　　(一)特困供养人员和孤儿按100%比例给予救助;

　　(二)低保对象按70%比例给予救助;

　　(三)低收入救助对象按40%比例给予救助。

　　第十五条　对特困供养人员、低保对象、孤儿和低收入救助对象恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植术后门诊抗排异治疗未达到重特大疾病救助条件的，按照普通疾病住院救助标准给予救助。

　　第十六条　门诊救助分为普通疾病门诊救助、门诊慢性病救助。

　　第十七条　门诊救助对象为参加城乡居民基本医疗保险的特困供养人员、低保对象和孤儿。

　　第十八条　救助对象普通疾病门诊就医，经医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按20%比例给予救助，年度累计救助金额不超过2000元。

　　第十九条　救助对象门诊慢性病就医，经医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用按病种定额给予救助。

　　门诊慢性病病种、救助定额标准由市医疗保障部门另行制定。

　　第四章　重特大疾病救助

　　第二十条　重特大疾病救助是指对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后，个人负担的合规医疗费用达到相应大病保险起付线以上的救助对象给予救助。

　　第二十一条　重特大疾病救助对象为特困供养人员、低保对象、孤儿、低收入救助对象、建档立卡贫困人口。

　　第二十二条　对救助对象个人负担的合规医疗费用按照以下比例和限额给予重特大疾病救助：

　　(一)特困供养人员和孤儿按100%比例给予救助，年度累计救助限额为7万元;

　　(二)低保对象按75%比例给予救助，年度累计救助限额为5万元;

　　(三)建档立卡贫困人口按75%比例给予救助，年度累计救助限额为4万元;

　　(四)低收入救助对象按50%比例给予救助，年度累计救助限额为4万元。

　　第二十三条　恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊治疗达到重特大疾病救助条件的，给予重特大疾病救助。

　　第五章　医疗救助管理和服务

　　第二十四条　市区城乡困难群众基本医疗救助和重特大疾病住院救助由救助定点医疗机构提供服务。

　　救助定点医疗机构由市医疗保障部门在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择确定，并实行动态管理。

　　第二十五条　救助对象患病需转市外医院治疗的，应当履行基本医疗保险规定的转诊备案手续，救助标准执行市内救助标准;未按规定履行转诊备案手续的，救助比例按照市内住院救助比例降低10个百分点。

　　第二十六条　救助对象因危急重症在市内非救助定点医疗机构或者市外医疗机构住院治疗的，视为在市内救助定点医疗机构住院，予以救助。

　　第二十七条　救助对象当年发生的医疗费用计入当年年度救助范围。救助对象跨年度住院的，医疗费用连续累计计算，享受出院日期当年度救助待遇。

　　第二十八条　救助对象在救助定点医疗机构就医的，出示身份证件和社会保障卡，救助定点医疗机构通过市民政、扶贫部门提供的人员信息系统核准救助对象身份后，与救助对象进行医疗费用结算。

　　结算时扣除基本医疗保险报销费用、大病保险及其他补充医疗保险报销费用后，根据救助对象对应的类别和救助标准进行救助，救助对象只需结清其余个人应承担部分。

　　救助定点医疗机构按照救助对象应享受的救助金额与医保经办机构进行结算。

　　第二十九条　救助对象转市外医院住院治疗等需要医后救助的，由参保地各区医保经办机构负责开展救助。

　　救助对象提供身份证件和社会保障卡，在办理基本医疗保险报销时同步获得医疗救助，实现“一站式服务、一窗口办理”。

　　各区医保经办机构核准医疗救助资金额度后，将有关信息录入医疗救助信息系统，参照基本医疗保险报销时限，通过银行转账的方式将救助资金支付给救助对象。

　　第三十条　下列医疗费用不予救助：

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

　　(二)应当由公共卫生负担的医疗费用;

　　(三)在境外就医发生的医疗费用;

　　(四)应当由第三人负担的医疗费用。

　　第三十一条　对各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等，各种减肥、增胖、增高项目，各种保健用品、保健药品，各种医疗鉴定等发生的非疾病费用不予救助。

　　第六章　医疗救助资金管理

　　第三十二条 城乡医疗救助资金由省、市、区三级筹集，市、区财政以上年度年末城乡困难群众人数做参数，分别按照年人均20元的标准确定资金预算。

　　医疗救助资金实行专项管理、分账核算、专款专用。

　　医疗救助资金优先使用省级补助资金，在省级补助资金不足的情况下，市、区按1:1的比例给予补充。

　　第三十三条　市、区两级医保经办机构设立医疗救助资金支出专户，实行“收支两条线”管理，分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得挤占、挪用和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。

　　第三十四条　医疗救助资金会计核算周期以会计年度为准，财务管理和会计核算采用收付实现制。

　　市医保经办机构每月初根据资金需求进度向市财政部门申请预拨款项，用于支付城乡医疗救助资金待遇，医疗救助资金支出专户年末清零。

　　第三十五条　对救助定点医疗机构不执行国家和省基本医疗保险工伤保险生育保险的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目目录所发生的医药费用，医疗救助资金不予结算。

　　第七章　监督管理和法律责任

　　第三十六条　市医疗保障部门与救助定点医疗机构签订协议，严格履行双方的责任和义务。

　　第三十七条　市医疗保障部门会同市卫生健康部门定期对救助定点医疗机构医疗服务行为进行监督检查，防控不合理医疗行为、费用的发生。

　　第三十八条　加强医疗救助档案数据管理，建立健全医疗救助电子档案。

　　救助定点医疗机构应当定期对医疗救助“一站式”即时结算的票据进行整理和归档。

　　区医保经办机构应当对医后救助的申报、审批材料及时整理并做好信息录入工作，纸质档案要及时归档并与电子档案对应。

　　完善数据统计上报制度，各区医保经办机构应当及时准确上传医疗救助数据和上报医疗救助统计报表、救助台卡。

　　第三十九条　对救助定点医疗机构出现违反协议的行为，按照协议约定要求改正或者追回、停拨医疗救助资金，符合解除协议情形的解除协议。

　　救助定点医疗机构存在违法行为的，依法予以处罚;构成犯罪的，移交有关机关处理。

　　第四十条　救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，除依法追回已领取的医疗救助资金，三年内不再对其进行救助;构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　第八章　附　则

　　第四十一条　本办法所称孤儿是指由地方县级以上民政部门依据有关规定和条件认定的，失去父母、查找不到生父母的未满18周岁的未成年人。孤儿考入大学就读，所在福利机构继续提供生活保障期间，可继续享受孤儿医疗救助待遇。

　　重度残疾人是指残疾人等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾人。

　　低收入家庭中的重病患者是指低收入家庭中当年住院治疗个人合规费用达到大病保险起付线的家庭成员。

　　第四十二条　本办法自发布之日起施行。