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最新大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法

来源:头条新闻 大律师网 时间:2020-09-25 浏览:
导读: 为规范城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)管理,提高保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我市实际,制定本办法。大律师网小编今天给大家带来2020年1月1日起施行的《大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法》,欢迎大家阅读了解。

  大庆市人民政府关于印发大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法和大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知

  庆政规〔2019〕12号

  各县、区人民政府,各中、省直单位,市政府各直属单位:

  现将《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》《大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

  大庆市人民政府

  2019年12月30日

  大庆市城乡居民基本医疗保险管理办法

  第一章 总 则

  第一条 为规范城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)管理,提高保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本市居民医保的参保缴费、待遇支付、基金管理等活动适用本办法。

  第三条 居民医保坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则,保持医疗保险水平与经济社会发展相适应。

  第四条 居民医保实行市级统筹,在全市范围内统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理。城乡居民医疗保险基金(以下简称居民医保基金)市、县分级运行。

  第五条 医疗保障部门是居民医保工作的主管部门,其医保经办机构承办居民医保业务。

  财政部门负责落实同级政府补助资金的预算和拨付工作。

  税务部门负责居民医保费用的征收工作。

  教育部门负责组织所属学校,积极配合医疗保障部门、税务部门,对在校学生进行参保登记、信息录入、医保费收缴等工作。

  民政部门负责享受资助参保待遇的特困供养人员、最低生活保障家庭成员(以下简称低保对象)等救助对象的身份认定工作。

  残联负责残疾居民医疗救助与居民医保制度的衔接工作。

  扶贫部门负责建档立卡贫困人口的动态管理,及时与医疗保障部门共享扶贫人口的信息数据。

  各高校负责组织本校大学生的参保登记、信息录入、医疗保险费缴纳等工作。

  第六条 各县区政府、乡镇政府负责辖区居民医保的组织实施工作。

  村委会、居委会负责组织本村、社区居民的参保登记、信息录入、医疗保险费缴纳等工作。

  第二章 参保缴费

  第七条 下列人员可以参加本市居民医保:

  (一)具有我市城乡户籍且未参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的城乡居民;

  (二)取得本市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的城乡居民;

  (三)具有我市中小学校(包括职业高中、中专、技校)学籍且未在原籍参加基本医疗保险的在校学生;

  (四)市内全日制普通高等院校在校学生(以下简称大学生)。

  第八条 参保人员不得同时参加居民医保和职工医保,不得重复享受医疗保险待遇。

  第九条 居民医保按照自然年度计算参保周期,每年1月1日至12月31日为待遇享受期。

  第十条 居民医保实行个人缴费和财政补助相结合。

  第十一条 个人缴费实行年预缴制,每年10月至12月为集中缴费期,预缴下年度参保个人缴费部分;因特殊情况未在此期间缴费的,缴费期限可以延长至次年2月20日。

  年度申请财政补助资金人数统计日期截止前参保的,参保人员只缴纳当年个人缴费部分;统计日期截止后参保的,除国家和省另有规定外,参保人员缴费金额为当年个人缴费标准和财政补助部分之和。

  第十二条 新生儿在出生28天以内参保的,按照当年个人缴费标准缴纳医疗保险费,自出生之日起享受当年医疗保险待遇;出生28天以后参保的,按照普通城乡居民参保规定执行。

  第十三条 新参保大学生实行按学制一次性缴费,享受医保待遇时间为入学月份至毕业当年年底。

  第十四条 参保人员在10月至12月期间注销或者转移医疗保险关系的,其预缴的下年度个人缴费应当退还。

  第十五条 集中缴费期内参保缴费的,缴费次年年初起享受基本医疗保险待遇;在延长期内参保的,缴费当年年初起享受基本医疗保险待遇;在延长期后参保的,三个月后(缴费当月视为一个整月)享受基本医疗保险待遇。

  第十六条 城乡居民原则上以家庭或者学校为单位办理参保缴费手续。

  乡镇居民参保可以由村委会以户为单位收取个人缴费,统一办理年度参保缴费手续。

  在校学生可以在新学年开学时由学校统一办理参保缴费手续。

  其他人员到辖区居委会或者指定地点办理参保缴费手续。

  第十七条 符合条件的参保人员从居民医保转移到职工医保的,在享受职工医保待遇之前,可继续享受原居民医保待遇,最长不超过当年年底。

  第十八条 我市城乡成年居民医保的缴费年限3年折抵1年职工医保的缴费年限。

  第十九条 城乡居民参保缴费后,个人信息发生变化的,应当及时到医保经办机构或居委会办理信息变更手续。

  第二十条 参保城乡居民因参军、就业、入学、死亡、户籍迁出等原因,不再属于我市参保范围的,应当办理注销、转移手续。

  第三章 个人缴费和财政补助

  第二十一条 我市居民医保个人缴费实行一档标准,2020年个人缴费标准为280元。

  市医保、财政部门按照国家和省相关文件要求,结合我市实际对个人缴费标准适时调整。

  第二十二条 市政系统退养家属和大学生中的外地特困供养人员、低保对象、抚恤优待对象、重度残疾人参加居民医保,按照个人缴费标准的60%给予资助,资助资金由市财政承担。

  市区内重度残疾人、抚恤优待对象参加居民医保,由市、区财政按照个人缴费标准的60%给予资助。资助资金由市、区各承担50%。

  市区内特困供养人员、低保对象、孤儿、建档立卡贫困人口的参保资助政策按照《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》执行。

  各县政府对本县特困供养人员参加居民医保给予全额资助,对其他特殊群体参加居民医保给予定额资助。具体资助政策由各县政府制定。

  第二十三条 鼓励集体、单位或者其他社会经济组织对居民参保给予扶持、资助。

  第二十四条 对参加居民医保的人员给予财政补助,补助标准按照国家规定执行。

  第二十五条 居民医保财政补助总额扣除中央、省级补助后由地方财政按比例承担。

  市、县、区财政部门应当按照医疗保障部门提供的本级政府应承担的补助资金和缺口补助资金额度(含使用调剂金时的本级政府承担部分)安排预算、拨付资金。

  市、区的补助资金和缺口补助资金由市、区各承担50%,各县的补助资金和缺口补助资金由各县自行承担。

  市、县、区的补助资金和缺口补助资金按照参保人数(含辖区城乡户籍人数和办理居住证的外来人口人数)确定。

  第二十六条 大学生参加居民医保所需财政补助资金,扣除中央财政补助后,按照高校隶属关系,由同级财政负责安排。

  第四章 医疗保险待遇

  第二十七条 城乡居民就医执行国家和省基本医疗保险工伤保险生育保险的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目目录。

  第二十八条 参保人员在我市基层医疗卫生机构门诊就医的,可以享受门诊统筹待遇,对门诊医疗费用按比例予以报销。

  门诊医疗费用报销比例为70%,年度最高支付限额为100元。

  第二十九条 参保人员在我市基层医疗卫生机构就医发生的一般诊疗费由居民医保基金直接支付,具体办法由市医疗保障部门制定。

  第三十条 符合门诊慢性病认定标准的参保人员可以享受门诊慢性病费用报销待遇。

  参保人员在定点医疗机构发生的超过300元且在报销定额以内的合规门诊费用,按照60%的比例报销。

  门诊慢性病病种、年度报销定额、认定管理办法等由市医疗保障部门制定。

  第三十一条 恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植术后门诊抗排异治疗发生的合规费用,按照80%的比例报销。具体办法由市医疗保障部门制定。

  第三十二条 参保人员每次在定点医疗机构发生的合规住院医疗费用,超过起付标准的部分按比例报销。起付标准和报销比例见附件。

  第三十三条 住院医疗费用包括市内住院前一周和转外住院前两周发生的与本次住院疾病相关的检查和急诊抢救费用。

  第三十四条 参保人员在24小时内连续在两家定点医疗机构住院的,在第二家定点医疗机构发生的住院费用不设置起付标准。

  第三十五条 精神分裂症患者住院每年只设置一次住院起付标准。

  第三十六条 参保的孕产妇住院分娩,发生的合规医疗费用参照疾病住院相关政策报销。

  第三十七条 跨年度住院的参保人员,医疗费用连续累计计算,按出院日期享受年度医保待遇。

  第三十八条 乙类药品、乙类诊疗项目、乙类服务设施费用的80%纳入可报销范围,按照规定报销。

  可单独收费的单价超过100元的一次性医疗材料限价以内费用的70%纳入可报销范围,按照规定报销。限价标准和报销办法由市医疗保障部门制定。

  第三十九条 门诊、住院报销的医疗费用由居民医保基金支付,每个参保人员年度最高支付限额为15万元。

  第四十条 健全城乡居民大病保险制度。

  参保人员在一个保险年度内发生的住院医疗费用,经居民医保基金按规定支付后,个人累计负担的合规住院医疗费用,由城乡居民大病保险基金支付。

  具体办法由市医疗保障部门按照国家、省有关规定制定,同时健全与筹资标准相适应的待遇调整机制。

  第四十一条 市医疗保障部门应当根据国家、省相关文件要求,结合我市经济社会发展水平、筹资水平、城乡居民人均可支配收入等实际,提出对起付标准、报销比例和最高支付限额等医疗保险待遇调整的意见,报市政府决定。

  第四十二条 对特困供养人员、低保对象、建档立卡贫困人口等困难群众加大医保扶贫力度,具体政策按照省、市相关文件执行。

  第四十三条 下列医疗费用居民医保基金不予支付:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

  (二)应当由公共卫生负担的医疗费用;

  (三)在境外就医发生的医疗费用;

  (四)应当由第三人负担的医疗费用。

  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由居民医保基金先行支付。居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  第四十四条 对各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等,各种减肥、增胖、增高项目,各种保健用品、保健药品,各种医疗鉴定等发生的非疾病费用,居民医保基金不予支付。

  第五章 医保管理

  第四十五条 参保人员在市内定点医疗机构住院治疗的,应当出示社会保障卡在定点医疗机构办理入网登记手续,发生的住院医疗费用在定点医疗机构直接结算。

  因个人原因,未在定点医疗机构网上结算的医疗费用不予报销。

  第四十六条 参保人员因危急重症在市内非定点或者市外医疗机构入院治疗的,其发生的合规住院医疗费用,可以比照市内同级别定点医疗机构住院医疗费用报销政策予以报销。

  第四十七条 按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式,参保人员原则上应当就近在基层定点医疗机构就医,参保人员需到市外诊治的,应当选择就医地定点医疗机构就医并办理转诊备案手续。

  参保人员到市外就医,没有办理转诊备案手续,在异地定点医疗机构就医的,个人自负10%后,按照转诊比例报销。

  转诊到市外,未在就医地定点医疗机构就医的,费用不予报销。

  第四十八条 大学生在户口所在地、父母打工居住地或者实习地发生的异地住院费用,按照市内住院比例报销;对因病情需要转往上级医疗机构诊治且在当地办理了转诊备案手续的,其在上级医疗机构发生的医疗费用,按照转诊比例报销。

  第四十九条 市、县医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时,应按照定点医疗机构服务协议规定,预留不超过5%的额度作为服务质量保证金,服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

  第五十条 市、县医保经办机构应当按照国家和省规定,结合居民医保基金预算管理,系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革。

  第六章 基金管理和监督

  第五十一条 居民医保基金来源:

  (一)参保人员的个人缴费;

  (二)各级财政投入的补助资金;

  (三)基金的利息收入;

  (四)其它渠道筹集的补助资金。

  第五十二条 市、县财政部门负责居民医保基金财政专户的建立和管理,市、县医保经办机构负责居民医保基金收、支账户的建立和管理。

  第五十三条 居民医保基金管理严格执行国家统一的财务制度、会计制度,基金纳入财政专户,专户储存、独立核算、专款专用,实行“收支两条线”管理,任何单位和个人不得挤占挪用。

  第五十四条 居民医保基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出,不得用于工作经费等支出。

  各级财政部门应加大对医保经办机构的经费保障力度,按规定应由政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等,不在居民医保基金中支付。

  第五十五条 建立居民医保市级风险调剂金制度。

  风险调剂金从市本级、所辖县居民医保基金中筹集,筹集比例为上年度居民医保基金收入的2.5%,当风险调剂金规模达到上年度居民医保基金收入的5%时不再筹集,风险调剂金结余规模低于上年居民医保基金收入的5%时继续筹集。

  风险调剂金的其他管理按照城镇基本医疗保险市级风险调剂金管理有关规定执行。

  第五十六条 加强居民医保基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率,定期向社会公布基金收支使用情况。

  第五十七条 居民医保基金监督部门应当加强基金监督管理,规范监管措施,健全监管机制,预防挪用、骗取、套取基金等行为。

  积极接受人大、监察、新闻媒体的监督。建立公示举报制度,发挥群众的监督作用。

  第五十八条 对蓄意进行骗取、套取居民医保基金的行为应当依法依规严厉查处,涉嫌犯罪的,移送有关机关处理。

  第七章 附 则

  第五十九条 以往政策规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  第六十条 本办法自2020年1月1日起施行。《大庆市人民政府关于印发大庆市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法的通知》(庆政规〔2017〕5号)同时废止。

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