最新汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则（试行）

　　汉中市人民政府办公室关于印发汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)的通知

　　各县区人民政府，汉中经济技术开发区管委会，市政府各工作部门、直属事业单位：

　　《汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　汉中市人民政府办公室

　　2019年12月16日

　　汉中市城乡居民基本医疗保险实施细则(试行)

　　第一章 总 则

　　第一条 为建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，切实做好城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)工作，促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、国家医保局和财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(国保发〔2019〕30号)、陕西省人民政府办公厅《关于统一城乡居民基本医疗保险提升服务效能的实施意见》(陕政办发〔2016〕79号)、陕西省医疗保障局《关于进一步整合完善城乡居民基本医疗保险制度的通知》(陕医保发〔2019〕7号)、陕西省医疗保障局、陕西省财政厅、国家税务总局陕西省税务局《关于2020年度全省城乡居民基本医疗保险参保个人缴费有关问题的通知》(陕医保发〔2019〕20号)等规定，结合我市实际，制定本实施细则。

　　第二条 我市城乡居民医保制度坚持以下基本原则：

　　(一)广覆盖、保基本、多层次、可持续;

　　(二)以收定支、收支平衡、略有结余;

　　(三)个人缴费与政府补助相结合，筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应;

　　(四)城乡统筹，责任均衡，保障公平。

　　第三条 全面实施全市统一、城乡一体的城乡居民医保制度，实现全市城乡居民医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

　　第四条 市、县区医保部门是本行政区域内城乡居民医保工作的主管部门。市医保部门负责医保基金监督管理和中省市相关政策的贯彻执行，市医保经办机构负责全市城乡居民医保基金审查、稽核和结算，以及信息管理、财务会计等工作。

　　县区医保行政部门及其经办机构负责本县区城乡居民的参保登记、政策落实、住院及门诊管理、基金支付、基金稽核、财务统计、政策宣传等工作。

　　第五条税务部门负责城乡居民医保基金的征缴工作，财政部门负责医保基金监督及预算管理、财政补助、医疗救助资金的划拨和监管，卫健、人社、审计、市场监管等有关部门按照各自职责做好城乡居民医保相关工作。

　　第二章 参保缴费

　　第六条 城乡居民医保覆盖全市范围内除职工基本医疗保险参保人员以外的其他所有城乡居民。

　　(一)具有我市城乡居民户籍未纳入城镇职工基本医疗保险范围的非从业居民，参加户籍地城乡居民医保。(二)各类全日制普通高等学校(包括民办高校、独立学院、成人院校)中接受普通高等学历教育的全日制本、专科生、全日制研究生(不含在职本专科生和研究生)，中专、技校学生，统一参加学校所在统筹地区城乡居民医保。参保由学校统一组织，提供集体户口簿(卡)或学籍证明等相关资料，原则上整体参保。

　　(三)经有关部门认定的国有关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险确有困难的，可自愿选择参加户籍地或长期居住地统筹地区城乡居民医保。

　　(四)原城镇集体企业没有参加城镇职工基本医疗保险的退休人员、下岗失业人员可自愿选择参加户籍地或长期居住地城乡居民医保。

　　(五)灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城乡居民医保，但不得重复参保。

　　(六)城乡居民医保参保人员在稳定就业后，应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险，同时自动退出城乡居民基本医疗保险。除上述三、四、五条涉及的人员外，已参加城镇职工基本医疗保险的各类人员，原则上不得转入或重新参加城乡居民医保。

　　(七)新生儿出生当年以自然人身份随母在户籍地进行参保登记，当年不缴费，享受出生当年的城乡居民医保待遇。次年起以自然人身份参保缴费。

　　第七条 凡符合我市参保条件的新增城乡居民，应携带本人户口簿、身份证等相关材料至户口所在镇(街道办事处)和村(社区)负责社会保险经办的相关机构(以下统称“基层经办机构”)办理参保登记。

　　第八条 城乡居民医保按年度缴费，集中缴费期为每年11月1日至次年2月底，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

　　第九条 中断参保的城乡居民再次参保时，必须按相应年份的标准补交中断期间所有年份的个人缴费。未在政府规定期间内缴纳本年个人缴费的，补交费用到账30天后，方可享受医保待遇。

　　第十条 城乡居民办理参保登记后须在规定缴费期内足额缴纳医疗保险费。城乡居民基本医保费用征缴由税务部门负责，参保居民可通过银行柜面、委托银行代扣代缴、第三方支付、社区(村)代缴等方式足额缴纳医疗保险费。缴费方式和缴费途径由当地税务部门负责解释。

　　第十一条 参保人员按规定缴纳医疗保险费，在待遇享受期前因死亡或参加职工医疗保险等身份变化且未享受缴费年度医疗保险待遇的，可持相关材料至医保经办机构办理次年个人缴费退费手续。

　　待遇享受期内，已缴纳的城乡居民医保个人缴费部分不予退还。

　　第十二条 城乡居民医保的筹资标准，根据国家和陕西省的规定，结合全市经济发展水平、居民收入情况、医疗消费需求等情况确定，并实行动态调整机制。提高政府补助标准的同时，相应提高个人缴费标准。

　　第十三条 对以下特殊人群实行筹资优待政策，具体为：

　　1. 特困供养人员从医疗救助资金中按照当年其个人缴费部分标准给予全额资助。

　　2. 最低生活保障对象中的城市“三无”、农村A档对象从医疗救助资金中按照当年其个人缴费标准的50%给予资助。

　　3. 计划生育特殊困难家庭(失独家庭和伤残家庭)的个人缴费，由县区财政全额资助。

　　4. 其他特殊人群(含建档立卡贫困户)的个人缴费按照中、省政策规定执行。

　　第三章基金管理

　　第十四条 城乡居民医保基金的管理，执行国家统一的基金财务制度、会计制度、预决算制度，审计部门依法对基金管理检查监督。

　　第十五条 城乡居民医保基金实行市级统筹、县区经办、分账核算、统一管理，纳入市县区医保基金财政专户，专款专用。

　　第十六条 税务部门征缴的参保居民个人缴费部分，按基金财务管理规定的时限，转入县区财政医保基金专户。市、县区财政及时足额下达本级财政补助资金。

　　第十七条 建立市级风险调节基金，总规模保持在当年筹资总额的10%。县区年度基金出现缺口，先从原县区历年结余基金弥补;不足部分向风险调节金管理部门申请弥补;风险调节金弥补后仍然不足的，由县区政府承担。具体规定由市财政局牵头制定城乡居民医保基金管理办法予以明确。

　　第四章医保待遇

　　第十八条 2020年1月1日起，我市定点医疗机构统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(医保发〔2019〕46号)。城乡居民医保基金支付范围为符合中省规定的基本医疗保险药品(含特殊药品)、诊疗项目、医疗服务设施三个目录内的医疗费用。超出规定范围和支付标准的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

　　第十九条 我市城乡居民参保人员使用国家集中采购品种药品的，以集中采购中选价格作为药品的医保支付标准，对部分非中选药品与中选药品集中采购价差异较大的，按照“循序渐进、分类指导”的原则，渐进式调整医保支付标准，逐步在3年内调整到位。

　　国家医保局谈判药品按照谈判价格的70%纳入支付范围，按规定比例支付。

　　第二十条 医疗服务设施(床位费)可纳入医疗保险报销范围的最高标准为：三级医院32元/床·日，二级医院25元/床·日，一级医院(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院)18元/床·日。

　　第二十一条 特殊卫生耗材执行《陕西省医疗服务项目价格特殊卫生材料库》规定目录，材料费用报销比例按附件1执行分段计算。医疗机构使用特殊卫生材料应事先告知，经患者本人或家属同意，签署知情同意书后，方可纳入报销范围。

　　第二十二条 在一个待遇年度内发生的符合城乡居民医保支付范围的医疗费用，医保基金按以下规定支付。

　　(一)门诊统筹待遇。

　　1. 普通门诊就诊范围在统筹区二级及以下定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和符合条件的村卫生室、社区卫生服务站，由门诊病人选择就近就医。

　　2. 门诊基金标准：按照每人每年80元标准从城乡居民医保基金中提取，纳入城乡居民基本医保门诊统筹账户管理。

　　3. 门诊费用报销不设起付线，实行年度定额报销管理，参保人年度基金支付限额80元(户内不通用)。当年累计报销未达限额的，跨年不结转。一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用，在二级医疗机构就诊的，个人自付70%，基金支付30%;在乡镇(社区)医疗机构就诊的，个人自付50%，基金支付50%;在村卫生室(社区卫生服务站)就诊的，个人自付40%，基金支付60%。见附件2。

　　2020年1月1日起实行城乡居民医保门诊统筹，原门诊基金个人(家庭)账户清零办法由市医保局商市财政局另行制定。

　　4. 门诊定点医疗机构管理。门诊定点医疗机构要积极正确宣传城乡居民医保政策，合理报销门诊医疗费用，不得留存参保人员的社保卡及相关资料。不得出售或提供食品、日用品等与诊疗行为无关的物品和服务，不得诱导参保人员进行医疗消费。

　　(二)门诊慢性特殊疾病待遇。

　　1. 全市允许32个病种(Ι类病种5个、Ⅱ类病种22个、Ⅲ类病种5个)纳入门诊慢特病管理，具体病种及报销限额见附件3。

　　2. 各县区根据辖区疾病谱并参考历年新农合、城镇居民和职工医保纳入门诊慢性特殊疾病管理病种，选择附件3中不少于15个病种纳入本县区门诊慢特病保障，同时将门诊慢特病报销总额控制在年度基本医疗保险基金的5%以内。

　　3. 第Ι类病种中恶性肿瘤放化疗、肾功能不全血液透析和器官移植术后服用抗排斥药物治疗且符合住院条件的，可以申请设立家庭病床，参照住院标准承担起付标准和个人负担费用，每季度在参保地医保经办机构报销一次。家庭病床费用计入本人当年住院医疗费用，不突破年度最高支付限额，不重复享受门诊慢性特殊疾病报销待遇。

　　4. 第Ι、Ⅱ类门诊慢特病起付线和报销比例参照同级别定点医疗机构住院标准执行，在病种限额内报销。

　　5. 第Ⅲ类病种不设起付线，报销比例为70%。6 .参保人员同时患有两种以上门诊慢性特殊疾病时，合并去掉门诊相同用药重复费用后，在病种限额内报销。建档立卡贫困人口封顶线提高20%。

　　(三)住院待遇。在定点医疗机构发生的住院医疗费用报销政策：本市境内：一级医院(含参照一级医院管理的医疗机构，以下类同)起付线200元，报销比例90%;二级医院：综合医院起付线800元，报销比例75%，中医院、妇幼保健院、专科医院起付线700元，报销比例80%;三级医院(含三级特等)起付线2000元，报销比例55%。本市境外当地定点医疗机构：二级医院起付线2000元，报销比例65%;三级医院(含三级特等)起付线3000元，报销比例50%。

　　第二十三条 参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用，基本医保基金累计最高支付限额为15万元。(含门诊慢性特殊疾病统筹基金补助支付限额)。

　　第二十四条 不予支付的费用：非定点医疗机构就医(急诊急救的情况除外)的;应当从工伤保险基金中支付的;应当由第三方责任人负担的;应当由公共卫生负担的;在境外就医的(含港澳台);体育健身、养生保健消费、健康体检的;不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的(国家另有规定的除外);国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　不予支付的具体项目按照现行中省相关规定执行。

　　第二十五条 农村建档立卡贫困户在一般人群保障标准基础上享受的倾斜政策，按照省市相关文件执行。

　　第二十六条 参保妇女计划内生育而产生的符合医疗保险支付范围内的费用，可按城乡居民医保有关规定支付。

　　第五章医疗费用结算

　　第二十七条 参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，刷卡直接结算，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机构结算，属于基金支付范围的，由医保经办机构与定点医疗机构结算。

　　第二十八条 按照“总额控制、分类管理，合理调控、风险共担”的原则，推行总额控制下的按病种、按床日、按人头等多元复合式支付方式，构建责任共担与激励机制相结合的费用结算管理模式。

　　第二十九条 省内异地就医结算和跨省异地就医结算，使用就医地目录，实行就医地管理，执行参保地报销方案。按病种付费的病例，执行就医地病种付费标准。外伤患者统一回参保地城乡居民医保经办机构按规定程序审批。

　　城乡居民取得异地居住证，并在参保地进行备案，可在居住地就医，享受异地就医报销政策。转外就医的，需经参保地医疗机构逐级转诊并报县级以上医保经办机构备案。在统筹区外自行选择就医或不规范转诊的，降低报销待遇，降幅不低于原报销比例的三分之一至二分之一。具体办法由市医保局会同市卫健委另行制定。

　　第六章 定点与协议管理

　　第三十条 全市城乡居民医保就医实行定点管理。参保患者在城乡居民定点医疗机构就诊和住院，才能获得相应待遇保障，非定点医疗机构原则不予报销。

　　第三十一条 规范协议医疗机构管理。非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等定点协议管理政策。医保经办机构负责统筹区域内所有协议医疗机构的纳入、退出和履行协议监管，按照“自愿申请、多方评估、协商签约”的原则，医保经办机构与协议医疗机构就医疗服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等内容签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

　　统一全市定点服务协议和管理政策，医疗保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规和定点服务协议的规定，对医保经办机构和协议医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督管理。

　　第三十二条 任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门按照相关法律法规和服务协议责令退赔，并依法给予行政处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七章 附 则

　　第三十三条 自然灾害、暴发性流行性疾病和其他突发因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由市人民政府综合协调解决。

　　第三十四条 在其他统筹地区参加城乡居民医保或职工医保的，不得重复享受我市城乡居民医保待遇。

　　第三十五条 本实施细则未尽事宜，按相关文件执行。

　　第三十六条 本实施细则自2020年1月1日起实施，有效期两年。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

　　附件1： 城乡居民基本医保特殊卫生耗材分段支付比例

　　附件2： 城乡居民基本医保门诊统筹基金报销标准

　　附件3： 城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病病种限额表

　　附件1

　　城乡居民基本医保特殊卫生耗材分段支付比例

　　材料费总费用(万元)纳入报销比例(%)

　　0.2万元以下(含)按同级别医疗机构住院比例报销

　　<0.2---≤1万元超出0.2万部分按50%纳入报销范围

　　<1万---≤3万元超出0.2万部分按40%纳入报销范围

　　>3万元以上超出0.2万部分按30%纳入报销范围

　　附件2

　　城乡居民基本医保门诊统筹基金报销标准

　　定点医疗机构级别门诊统筹基金支付比例(%)个人承担比例(%)

　　二级定点医疗机构

　　(含参照)3070

　　乡镇卫生院(社区卫生服务中心)(含参照一级)5050

　　村卫生室

　　(社区卫生服务站)6040

　　附件3

　　城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病病种限额表

　　病种

　　分类序号病种报销限额病种

　　分类序号病种报销限额

　　I

　　类

　　病

　　种1恶性肿瘤放化疗20000Ⅱ

　　类

　　病

　　种17肾功能不全

　　非血液透析治疗4000

　　2肾功能不全血液

　　透析2000018癌症患者

　　保守治疗者4000

　　3器官移植手术后

　　服用抗排斥药2000019强直性脊柱炎2500

　　4白血病2000020脑性瘫痪4000

　　5血友病2000021过敏性紫癜4000

　　II

　　类

　　病

　　种6糖尿病伴有并发症400022颈椎腰椎

　　骨质增生

　　伴椎管狭窄2500

　　7重症精神病250023骨性关节炎

　　(限膝关节)1500

　　8慢性活动性肝炎

　　(病毒携带者

　　除外)400024阿尔茨海默病2500

　　9肺结核210025甲亢2500

　　10心血管疾病400026慢性支气管炎(65岁以上老年人)2500

　　11脑血管病恢复期250027儿童哮喘2500

　　12系统性红斑狼疮6000Ⅲ

　　类

　　病

　　种28四氢生物蝶呤

　　缺乏症(BH4D)0-3岁16000

　　4-14岁18000

　　15-18岁20000

　　13高血压病

　　合并有心脑肾等

　　并发症之一者250029苯丙酮尿症

　　(PKU)0-3岁15000

　　4-14岁17000

　　15-18岁20000

　　14风湿类风湿关节炎

　　(活动期)250030大骨节病470

　　15慢性阻塞性

　　肺疾病400031中重度氟骨症630

　　16帕金森病250032慢型克山病1500