刑事自诉案件反诉

反诉人（本诉被告人）：姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。

　　被反诉人（本诉自诉人）：姓名、性别、出生年月日等基本情况。

　　反诉请求：

1、

2、

事实与理由：

　　被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
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　　证据和证据来源，证人姓名和住址：

　　如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
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　　此致
___________人民法院
　　

反诉人：　　
年月日

　　附：本反诉状副本份