六安市职工因工劳动能力鉴定申请表
申请人： 时间：登记号：
工伤职工姓名
性别
出生年月日
照片
身份证号 码
工种
工伤认定结论编号
工伤发生时间
工伤伤害部位
家庭
住址
邮政
编码
联系电话
用人
单位
单位通信地址
邮政
编码
单位联系人
联系电话
申请鉴定内容:
1、劳动功能障碍程度鉴定 □初次 □复查
2、生活自理障碍鉴定 □初次 □复查
注：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，须在申请人处加盖单位公章。
3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。
4、因职业病申请鉴定的，工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。
5、须申请鉴定的项目，请在该项目的名称后的□中打√。
6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件：
、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证；
、复查鉴定的，应提交上一次有效的鉴定结论。
7、鉴定受理地点：六安市医保中心工伤保险科电话：3376073 3376081
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闽公网安备 35020302001683号