医疗事故赔偿行政调解申请书
申 请 人: 与患者关系:
法定代表人: 职 务:
地 址: 电 话:
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗,经鉴定,定为 医疗事故,责任程度 。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字:
年 月 日
备注:此申请书由医患双方各填一份。
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