____年___月___日___时，在___省___市___区___街___号本公司第___会议室召开第___届第___次临时股东大会。截至过户停止日，本公司共发行股___份股，其中有表决权的股___份股。出席本次会议股东共___名，代表股份股，其中有表决权股份___股。出席股东代表有表决权股份数符合本公司章程第55条的规定(此句为到境外上市公司用)。

___时整，会议主席、本公司董事长___先生宣布开会。会议开始讨论议题并通过决议。

第一个议题：解散本公司

董事___先生代表董事会向大会报告，由于___原因，本公司经营陷于困境，自___年___月以来实际上处于休业状态，虽经董事会多方努力，仍未使公司出现转机，故建议公司解散。

报告后，与会者进行了认真讨论。股东___先生就___问题提出质询，报告人对质询作了解答。之后，以举手方式进行了表决。与会者一致同意(___票同意、___票反对、___票弃权)通过了解散公司的决议。

第二个议题：选任清算人

董事___先生向大会报告，建议会议任命董事会全体董事，加上公司总经理、监事会主席及___名职工代表共___人组成清算组。与会者经简短讨论。股东___及___先生建议以无记名投票方式选任清算人。会议主席予以认许。与会者以无记名投票方式选举下列人为清算组成员：

姓

名

身

份

得

票

 __________

 董事

全票

 __________

 董事

票

 __________

监事会主席

 全票

 __________

 职工

全票

……

上列清算人已以书面承诺就职。

会议责成___先生为召集人，在会后___天内召集清算组会议，选举产生清算组代表。

___时___分，会议主席宣布散会。

会议主席(签名)________

出席董事(签名)________

_____年_____月_____日

记录人：(签名)________