民事赔偿责任

新《条例》的规定,结合最高人民法院关于民事诉讼证据的司法解释的规定,全面进行了论述,并对医疗事故民事赔偿责任的认定和处理以及在司法实践中应当采取何种对策,提出了具体的意见。

一、医疗事故责任的概念和性质

医疗事故的概念

1.《医疗事故处理办法》对医疗事故责任概念的界定医疗事故,按照国务院1987年6月29日发布的《医疗事故处理办法》的规定,是指在诊疗护理过程中,因医务人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的事故。

对这种界定,学者提出许多不同的意见,均认为其界定过窄,对保护受害人不利,因而主张对医疗事故概念应从宽解释,将其界定为:医疗单位在从事诊断、治疗、护理等活动过程中,因诊疗护理过失,造成病员的死亡、残废、组织器官导致的功能障碍或其他不良后果。

将这两种界定进行比较,最主要的区别是后者增加了“其他不良后果”的内容,扩大了医疗事故的范围。其具体表现是:

医疗事故处理办法对医疗事故的界定,只包括责任事故和技术事故。责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故。技术事故,则是指医务人员因技术过失所致的事故。

按照学者对医疗事故的界定,医疗事故不仅包括责任事故和技术事故,还包括医疗差错。对于医疗差错,一般认为是指因诊疗护理过失使病员病情加重,受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤和痛苦。

2.实践中对医疗事故概念的认识

上述对医疗事故概念界定的争议,反映了对我国医疗制度性质认识的不同。实践工作部门大多认为,我国的医疗卫生制度是福利性的制度,国家要给医疗单位大量的补贴,使患者在就医时降低费用,保障其就医用药的权利,因而,对医疗事故应从严掌握。法学理论工作者大多认为,尽管我国的医疗卫生制度从总体上看是福利性质,但近几年来,这种情况在逐渐变化,医院不再由国家全包经费,医疗制度的福利性质正在淡化,营利的性质在不断强化。在这种情形下,再用传统的观念认识医疗事故的概念,是不恰当的。同时,对医疗事故概念界定的宽窄,是直接关系到全体人民的健康权、生命权能否得到切实保障的大问题,绝不能因医疗制度带有福利性质而使受医疗差错损害健康的患者得不到应有的法律保护。因而,过窄界定医疗事故概念的做法是不适当的。

同样,对医疗事故的概念界定过宽,也有问题。因为医疗机构对医疗事故的赔偿,实际上还是出自于患者所交得费用。医疗事故界定过宽,就会大大增加医疗机构的经济负担,要把这些负担转嫁到患者身上,就会使医疗费用过大,同样对患者不利。

因此,应当合理地界定医疗事故概念。一方面采用学者的意见,其外延应当包括责任事故、技术事故和医疗差错;同时也不能界定过于宽泛。

人民法院在民事审判中,处理医疗事故赔偿案件一般是按照《办法》的规定进行的。原因是,既然行政法规有明文规定,只能照办。但是,也有的法院敢于应用民法原理,作出有利于受害人的判决。最具典型意义的是新疆乌鲁木齐市两级法院判处的刘颖诉乌鲁木齐市新市区大同贸易商行中医门诊部医疗事故赔偿案。

原告刘颖因患不孕症,1976年结婚后一直没有怀孕。经熟人介绍,于1989年9月就医于被告乌鲁木齐市新市区大同贸易商行中医门诊部。该门诊部对刘颖经过几天治疗后,由郭医生做了“输卵管通水术”。1989年11月13日下午,郭医生又一次为刘颖做了“输卵管通水术”。事后感觉不适,刘颖的丈夫请郭医生来其家给刘颖治疗。郭医生检查发现刘颖身体发烧,腹部剧痛,便劝刘颖服用螺旋霉素等药。此后,刘颖的病情未见好转,即于12月13日住进兰州军区乌鲁木齐总医院,连续治疗两天出院,诊断为“亚急性盆腔炎”,损失医疗费3000余元。

经乌鲁木齐市医疗事故鉴定委员会鉴定,为严重医疗差错,不属于医疗事故,因而门诊部一方拒绝赔偿损失。刘颖向法院起诉后,乌鲁木齐市新市区法院作出缺席判决:被告承担原告的医疗费用3000.54元,给予被告一次性经济补偿费1000元。被告不服上诉,乌鲁木齐市中级法院作出终审判决:驳回上诉,维持原判。

这一案例,体现了这种医疗事故外延范围的争论。刘颖经中医门诊部手术治疗后,患“亚急性盆腔炎”,造成损害,经医疗事故鉴定机关鉴定,为严重医疗差错,不属于医疗事故。因而,对本案被告是否构成医疗事故赔偿责任,有两种对立的意见。第一种意见认为,《医疗事故处理办法》规定,只有鉴定为医疗事故的,才能确定医院一方承担赔偿责任,医疗差错不属于医疗事故,因而本案不构成医疗事故赔偿责任。第二种意见认为,将医疗事故局限于一个狭小的范围内,不利于保护受害患者的合法权益,应采用广义上的医疗事故概念的主张,确认本案被告构成医疗事故赔偿责任。一、二审法院面对理论上、实务上的重大争论,从保护受害人合法权益的立场出发,果断地采纳理论上的积极主张,确认本案被告的重大医疗差错构成医疗事故赔偿责任,保护了受害人的合法权益,具有重要的实践意义。

3.《医疗事故处理条例》对医疗事故概念的重新界定

2002年4月14日,国务院发布《医疗事故处理条例》,决定于2002年9月1日正式实施,同时废止《办法》。新《条例》结合理论讨论和实践经验,对医疗事故概念作出新的界定,使医疗事故的外延有了很大扩展,扩大了救济的范围,保障医疗机构过失医疗行为造成的人身损害后果能够获得救济。主要表现在:

第一,新《条例》对医疗事故概念界定扩大了医疗事故的范围。

新《条例》第2条规定:“本条例所称的医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。”与《办法》对医疗事故概念的界定两相对照,最明显的差别是,前者规定构成医疗事故必须是“导致功能障碍”,后者规定是“过失造成患者人身损害”,新规定的医疗事故概念明显比原来宽。按照新的界定,凡是违法或者违章医疗行为过失造成患者人身损害的事故,都属于医疗事故。对于过去不能认定为医疗事故的造成人身损害但是没有造成功能障碍的医疗损害,现在可以定为医疗事故。第二,新《条例》对医疗事故的登记和类型做了新的划分。新《条例》对医疗事故的类型和等级划分,由原来分为医疗事故和技术事故两类、三个等级,改为统称为医疗事故,分为四级。其中前三级医疗事故都是造成死亡、重度残疾,或者造成中度残疾、轻度残疾导致严重功能障碍、一般功能障碍的,四级医疗事故为明显造成人身损害的其他后果的。四级医疗事故显然就是造成一般的人身损害事故,界限较宽,将过去规定不予赔偿的所谓“医疗差错”包括在其中,应当给予赔偿。新《条例》使用的“医疗过失行为”的概念,与原来的医疗差错概念完全不相同,不是低于医疗事故概念的一个事故类型,而是医疗事故构成的客观要件。

第三,新《条例》对不属于医疗事故的范围进行了调整。

在新《条例》中,对不属于医疗事故的范围进行了新的调整,规定以下六种情形不属于医疗事故:一是紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;二是在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;三是在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;四是无过错输血感染造成不良后果的;五是因患方原因延误诊疗导致不良后果的;六是因不可抗力造成不良后果的。新规定虽然对不属于医疗事故的条文范围有所扩大,但是确定的内容比较准确,删除了《办法》中不合理的“虽有诊疗护理错误,但未造成病员死亡、残废、功能障碍的”规定,使这一范围更为准确。

对医疗事故概念界定的上述改变,扩大了医疗事故的范围,对于保障受害患者实现损害赔偿的权利是有积极意义的。有人认为,按照现在对医疗事故概念的界定,对于医院抱错孩子、给错药、卖假药的行为,就不能定为医疗事故使受害人得到赔偿。事实上,这些没有造成人身伤害的医疗过错行为,不是由医疗事故解决的,而是应当采用其他办法解决。抱错孩子的问题,应当依照侵害亲权的侵权行为处理。给错药、卖假药的问题,应当依照合同关系处理,追究医疗机构的违约责任。这些都是有具体的解决办法,不必一定要按照医疗事故请求赔偿。

有人提出,新《条例》第49条第二款关于“不属于医疗事故,医疗机构不承担赔偿责任”的规定有问题,限制了法院的审判权限。笔者认为,有了对上述关于医疗事故概念界定的扩大,再加上法院可以组织专家鉴定组进行医疗事故鉴定,应当说不会出现大的问题,也不能认为这是对审判权限的限制。

医疗事故的性质

关于医疗事故的性质,学者多有不同的主张。概括起来,主要有以下几种观点:

第一种观点认为,病员与医疗单位之间可以认定为存在一种事实上的合同关系。但是按照我国现行法律有关规定,与其把医疗事故的民事责任看作是违反合同的民事责任,还不如看作是侵权的民事责任。因为医疗事故所损害的权利是人身权这种绝对权。它不仅可以发生在合同的履行之中,也可发生在合同订立过程中,如因对急、重、危病人拒绝诊治等,在这种情况下,依照合同责任处理,就不方便也不合适,作特殊侵权行为处理更为合适。

第二种观点认为,从请求权竞合的角度看,医患之间的医疗关系具有双重属性,既表现为一般的权利义务关系,又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成病员人身损害的法律事实,在法律上就同时构成了一般意义上的侵权和医疗合同的违约,原告同时取得基于违约和侵权两个并存的损害赔偿请求权。但受害人不能同时兼有两项请求权,也不能就该两项请求权选择,只能以《民法通则》的规定为依据,就侵权损害赔偿请求权为行使。

第三种观点认为,医疗事故责任是一种综合性的责任,包括几种不同的民事责任:第一种是基于合同的民事责任,因为我国国家机关或其他公有制单位工作人员因病就诊实行公费医疗制度,对公有制企事业的职工及其供养家属实行劳动保险制度;医务人员及医院其他职工的来源是根据人事、行政法规的调配或依劳动法规的规定予以聘用或雇用的。所以,他们的一般民事责任和其他企事业单位职工一样,仅依劳动法及其行政法的规定对医院负责,而由医院承担合同责任。私人开业医生与病人的关系,一般也基于合同关系产生,也应承担合同责任。第二种是合同以外的责任,包括无因管理所产生的债务责任和侵权行为所致的债务责任。

笔者认为,医疗关系的本来性质,是一种非典型的契约关系,是指医院与患者之间就患者疾患的诊察、治疗、护理等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系,一般称之为医疗服务合同。在学说上虽有认其为委托合同、承揽合同等性质的不同看法,但认其为合同性质,则是一致的意见。患者到医院挂号,表示该医疗服务合同已经成立,在医院和患者之间产生相对应的权利义务关系。就医院方面而言,其权利主要为接受患者的报酬,其义务,一是须以治疗为目的进行医疗活动,二是在实施医疗行为之前履行说明的义务,三是医疗过程中遵守医疗规章制度,严格遵守医疗程序,保障医疗后果。

按照医疗服务合同的要求,如果医院一方在医疗过程中,因医护人员的过失,造成责任事故、技术事故或者医疗差错,损害患者的健康甚至造成死亡后果的,属于违约行为,应当承担违约责任。但是,如果从过失医疗行为侵害公民健康权、生命权的角度看,医疗事故无疑又是一种侵权行为,应当承担侵权责任。也就是说,医疗机构的过失医疗行为既侵害了患者的合同预期利益,也侵害了患者的固有利益,构成侵权责任与违约责任的竞合。按照《合同法》第122条规定,“因当事人一方的违约行为,侵害对方人身、财产权益的,受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”,责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则。

就实际情况而言,医疗事故按照侵权责任处理对受害人的保护更为有利,因而应当选择侵权责任确定医疗事故责任的性质,且在现实中和理论上也是这样做的。这样选择,更有利于保护患者的权利,避免患者不了解医疗关系的合同性质而不敢索赔的后果,同时也可以使医院方不能借口合同有约定而拒绝对医疗事故的受害人予以赔偿。

在实务中,人民法院审理医疗事故赔偿责任案件,都是把它作为侵权案件处理的。例如刘颖诉中医门诊部案件,裁判要旨认为:“医疗单位因医疗严重差错造成患者人身损害,根据《民法通则》第106条第2款关于‘公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产,侵害他人财产、人身的,应当承担民事责任’的规定,应当承担民事责任。”这种意见,是完全正确的。