1997年11月20日8时，陕西华山化工集团有限责任公司复合肥公司磷酸车间化工二班决定放酸热洗磷酸浓缩系统。9时35分停气破真空，9时50分放酸，10时55分放空，11时加水，13时35分加满水通蒸气热洗，15时05分停气，继续循环热洗。16时35分左右，石墨换热器与轴流泵之间的橡胶膨胀节突然破裂，大量清洗液从裂口处喷出，将原料操作工党某、技术员贾某、管工张某、检修工徐某严重烫伤。4人经医院抢救无效，先后死亡。直接经济损失约15万元。

一、造成这起事故主要有以下几个原因：

直接原因

橡胶膨胀节存在内表面缺陷，造成材料内部产生间层腐蚀，致使膨胀节强度降低而破裂。间接原因是复合肥公司在对非标准橡胶膨胀节采购定作时的设计、鉴定、验收及使用过程的检验方法、检验周期、使用年限、报废标准均未做出明确规定，对膨胀节的重要性认识不足，重视不够。

其他原因

该公司是在原陕西化肥厂和陕西复肥厂的基础上于1997年9月份新组建的公司，机构和人员变动较大，一些部门主要负责人任职时间较短，对安全生产工作重视不够。

二、防止同类事故发生的措施：

1、对浓缩系统的3个Dg800膨胀节，由车间单独建立管理台账，做好使用、更换及运行记录，检修工每天定期巡检，发现异常及时报告，及时处理。

2、对在用膨胀节全部拆下进行检查，该更换的坚决更换，并给所有的膨胀节安装防护罩。

3、对膨胀节提出技改方案，彻底解决膨胀节的事故隐患。

4、落实安全生产责任制，按照有关规定对各部门职责进行明确划分，建立健全非标准件等方面的安全管理制度。

5、按照事故“三不放过”的原则，加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识和自我保护意识。