珠海调整补充医保困难群众报销90% 珠海市参保人住院费用每社保年度最高支付限额达到72万元

近日，珠海市人社局印发《关于调整珠海市补充医疗保险待遇有关问题的通知》自2019年1月1日起，珠海市参保人补充医疗保险自付部分补偿、高额费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿的支付比例由70%提高至80%，其中困难群体补充医疗保险自付部分补偿、高额费用补偿的支付比例由80%提高至90%，目前，参保人医疗保险住院每社保年度最高支付限额增加至72万元。
南都记者了解到，截至2018年12月底，珠海市补充医疗保险参保人数190万人；2016社保年度和2017社保年度，全市享受补充医疗保险待遇的人数分别为3649人、5140人，补充医疗保险资金分别支付4101 .61万元、3826 .2万元，人均支付分别为11240元、7444元。
从2017社保年度各年龄段参保人的补充医疗保险补偿情况来看，60岁以上人群补偿人数占比48 .9%，补偿金额占比49 .4%，较大程度上解决了高额医疗费用参保人和弱势群体的医疗费用负担。
据人社局数据显示，2017社保年度，困难人群补充医疗保险补偿人数达524人，共补偿3100人次，合计补偿金额147 .79万元，困难人群补偿金额提高了118 .58万元，同比增长405 .96%，人均提高补偿金额2263元。
南都记者了解到，珠海市统一了基本医疗保险和补充医疗保险结算平台，实行基本医疗保险、补充医疗保险、民政救助“一站式”即时联网结算费用，此举极大简化了参保人就医费用的报销手续，提升了经办服务效率。
从2017社保年度珠海市补充医疗保险补偿结算类型的情况来看，联网结算11545人次，联网结算率达90 .39%，而前台零星报销结算占比仅为9 .61%。此外，为了方便参保人购买自费药并获得慈善赠药，2017年珠海市明确了特定重大疾病自费药可以在符合特定条件的药店购买并实行联网结算，保障了参保人享受到更便捷的医保服务。
案例
脓毒血症医疗费60万元
报销后个人支付10万元
近年来，已有不少市民享受到补充医保待遇，对一些重症患者而言，高报销比例大大缓解了家庭压力，甚至减少了家庭内部矛盾。2017年，69岁的珠海市民方女士被确诊为脓毒血症，先后于珠海市人民医院、中山大学附属第一医院就诊，短短半年住院4次，总医疗费用金额高达60万元，医疗费用如同一座大山压着一家人。
“幸好老人参加了珠海市城乡居民医疗保险，可以免费享受珠海市补充医疗保险待遇。”珠海市人社局有关负责人说。据了解，方女士半年住院费用基本医疗保险支付34万元 ，支付比例为57.95%，补充医疗保险支付15万元，赔付比例提升了25.15%，最终个人只需要支付10万元，减轻了大部分负担。
政策背景
珠海市自2013年出台补充医保政策以来，已经进行过四次调整，加大资金投入力度，扩大受益群体的规模，不断提高医保待遇水平。有市民患病后通过补充医保政策，高达60万的医药费，个人仅需支付10万元；斗门一低保居民医保政策范围内的医疗费用，医保支付比例达到91.6%，极大地减轻了家庭负担。
缓解“因病致贫”情况
逐步提高医保待遇
2013年，珠海市出台《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市补充医疗保险暂行办法的通知》，在基本医疗保险的基础上建立了政府主导、商保承办、多方监管、基本医疗保险与补充医疗保险紧密结合的具有珠海特色的补充医疗保险制度。在基本医疗保险制度基础上，对参保人住院医疗费用进行二次补偿。
南都记者从珠海市人社局了解到，有关补充医疗保险政策，自2013年珠海市出台《通知》以来，经过了2016年、2017年、2018年先后四次调整，调整后医保待遇不断提高，补充医疗保险资金运行平稳，受益群众规模逐年增加，同时也切实减轻了参保患者的医疗费用负担。
2016年，珠海市实现城乡医疗保险一体化，整合了职工和城乡居民的医疗保险制度，职工和居民的基本医疗保险住院起付线、封顶线及住院报销比例基本统一，为做好基本医疗保险和补充医疗保险制度的衔接，珠海市印发了《关于调整珠海市补充医疗保险项目有关问题的通知》，对补充医疗保险的保障项目做相应调整，统一了珠海市职工和居民的补充医疗保险政策。
2017年，随着医疗技术进步及医疗消费水平逐年上涨，超过封顶线后需自行负担的费用增加，给个人及家庭带来较大负担。为解决这些问题，珠海市出台了《关于珠海市医疗保险住院费用年度最高支付限额有关问题的通知》，将珠海市基本医疗保险参保人住院医疗费用每社保年度的基本医疗保险统筹基金最高支付限额30万元调高至40万元，同步调整补充医疗保险高额费用最高支付限额。调整后，参保人医疗保险住院每社保年度最高支付限额增加至72万元。
为缓解“因病致贫、因病返贫”的情况，切实降低困难群体医疗费用负担，同年珠海市印发《珠海市人民政府办公室关于调整珠海市困难群体补充医疗保险待遇的通知》，对本市户籍低保对象、低收入救助对象以及本市就读的市外户籍低保家庭大学生等困难群体，调整补充医疗保险政策，将自付部分补偿的起付线从原来的10000元降到2000元，支付比例从70%提高到80%；高额费用补偿从原来的20万限额调整为不设年度最高支付限额，支付比例从70%提高到80%。
记者手记
发挥各界力量
提高医保水平
近日，珠海市人社局公布了多项与医保有关的政策，“降费用、提待遇”成为其中的主要内容。究竟如何减轻珠海市患重大疾病人群医疗费用负担，让更多人不至于“因病致贫”，不仅需要政府有关部门加大力度解决，也需要社会各界献计献策、积极参与。
珠海市先行先试，面向全市参保人实施“附加补充医疗保险项目”，通过政府引导、商业保险公司承办的方式，开辟出一条“基本医保+补充医保+附加补充医保”的多层次医疗保障体系之路，不仅全面提升了珠海市医疗保障水平，加大了医保精准扶贫力度，也创新了社会治理模式。
未来是否有可能以这个思路，广泛听取各界意见、建议，充分发挥社会力量，突破现有的瓶颈、壁垒，进一步对现有的医保政策进行优化，让更多人摆脱“因病致贫”的困扰，实现社会互助共济，成为社会各界关注的焦点。
只有不断完善、优化各项社会保障政策，才能让想要来珠海工作、创业的青年才俊没有后顾之忧，为珠海实现高质量发展提供坚实保障。