□ 取证 □换证 □增项
单位名称 (加盖公章)
通信地址 市(州) 县(区)
号
邮政编码 电子邮箱
电话 传真
法人代表 技术负责人
联系人及电话
充装站址
填报日期 年 月 日
特种设备(气瓶充装)
行政许可申请书
□ 取证 □换证 □增项
单位名称 (加盖公章)
通信地址 市(州) 县(区)
号
邮政编码 电子邮箱
电话 传真
法人代表 技术负责人
联系人及电话
充装站址
填报日期 年 月 日
充装单位标志
统一社会信用代码
建站批准文件投产日期
充装 介质 名称压缩气体 高(低)压 液化气体 低温液化 气体 其他介质
溶解气体 吸附气体
设计单位
安装单位及交工日期
压力管道安装监检单位及报告编号
充装站面积设计充装能力
有关手续(规划、消防等部门批准文件)
市(州)级质监部门意见受理机构意见
(盖章) 年 月 日(盖章) 年 月 日
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(编辑:chanchan)