病历记录瑕疵并不意味医疗机构承担责任

病历记录瑕疵并不意味医疗机构承担责任

长沙医疗纠纷律师   张志强

一、  基本案情：

阳某某因从高处坠落致下胸背部受伤3小时于2017年1月14日入住某骨科医院，入院后于2017年1月25日行“腰1椎体骨折后入路经皮经伤椎椎弓根钉内固定术、胶皮片引流术”，当年2月15日出院。2017年3月，阳某某被认定为工伤，工伤证明载明认定部位名称为“胸部损伤；双肺挫伤；少量胸腔积液；新鲜腰椎骨折L1；腰椎7、9、11压缩骨折”。2017年7月，阳某某被认定工伤等级为八级。后多次在该骨科医院住院治疗。

阳某某以某骨科医院诊断有遗漏为由向人民法院提起诉讼，要求某骨科医院进行赔偿。

二、  法院审理情况：

法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定意见认为某骨科医院病历书写存在瑕疵，如诊断中遗漏胸7、9、11椎体压缩性骨折的诊断，不符合病历书写规范。病历记录中也有部分门诊病历记录与住院病历记录不一致的情况，如后多次门诊病历记录胸闷、心悸、咽痛咳嗽等症状，但对应的同日的住院病案均未提及。

对于因果关系的评价，根据2017年1月14日入院的影像学结果提示腰1椎体新鲜性骨折，2017年1月25日行手术，根据术后复查的影像学资料，内固定物稳定，无明显松动或脱落，手术治疗效果较为稳定；虽然病历中遗漏了患者胸7、9、11椎体压缩骨折的诊断，但患者脊柱曲度尚存在，且缺乏胸椎骨折的急性期症状，对于非急性期或者无明显症状的椎体压缩性骨折，可采取对症保守治疗或者不予处理，某骨科医院予理疗、消肿、止痛、指导功能训练并不违反诊疗原则。

因此鉴定机构出具的意见为：某医院对阳某某的诊疗行为存在病历书写不规范（漏诊等）医疗过错；该过错对被鉴定人阳某某的恢复健康未造成实质性不良影响。

法院根据鉴定机构的意见，考虑某骨科医院漏诊行为一定程度上导致阳某某未能及时获得有效的诊疗，给其带来一定的身体上的痛苦和精神的压力，故判决某医院给付1万元精神损害抚慰金。

三、  律师点评：

病历书写瑕疵最容易发生在熟人诊疗过程中，因是熟人介绍或者是医务人员自己的亲朋好友，往往会忽略病历的书写。本案中，综合历次阅片结果，某骨科医院遗漏了阳某某7、9、11胸椎椎体骨折的诊断，但这一漏诊是否一定会导致患者的康复期限延长的后果显然需要临床专家的评判；而临床专家根据胸椎压缩性骨折的临床处理经验，得出了漏诊与损害后果之间没有因果关系的这一论断。

实践中，很多的医疗纠纷的患方在维权过程中，对于医疗机构病历记录的一些瑕疵，往往举张篡改、伪造病历等，特别是互联网时代，患者会将医院病历书写的一些瑕疵在互联网上无限放大，通过这一方式企图胁迫医疗机构同意其高额的赔偿诉求。法官在审理过程中，应区分病历书写瑕疵与病历伪造、篡改的边界，对病历记录的内容是否达到了伪造、篡改的程度，且伪造、篡改的程度是否与患者最终的损害后果之间具备因果关系，要进行初步的判断；难以评判，可以参与鉴定机构组织的听证会，综合鉴定人的意见确定。

本案中，病历书写的瑕疵不影响最终患者病情的转归，两者之间难以建立因果关系，因此对于患者方提出的要求支付误工费、康复费、护理费等申请予以驳回。