甲方:___________
乙方:___________
乙方于______年______月______日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,根据《中华人民共和国民法典》及其他法律法规,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
第一条、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计人民币_______元(大写_______元),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
第二条、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币_______元(大写_______元),于_______付清。
第三条、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
第四条、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
第五条、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
第六条、甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行协议时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,在取得有关主管机关证明和征得对方同意后,允许延期履行、部分履行或者不履行协议,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第七条、因本协议而引起的纠纷,经协商或调解不能解决的,甲乙任何一方均有权在甲方所在地提起仲裁或者诉讼。
第八条、本协议的任何修改、补充、变更,须经双方协商一致后,采用书面形式确认,经双方授权代表签署后生效。
第九条、除本协议另有明确规定外,本协议规定的各种权利及补救措施与法律规定的任何其他权利或补救措施相互之间是兼容的,而不是互相排斥的。
第十条、本协议签署之后,根据本协议规定形成、签署、附加的一切协议、文件、授权、报告、清单、认可、承诺和放弃都构成对本协议的附加,并与本协议形成一个不可分割的整体。
第十一条、本协议未尽事宜,双方可以补充规定,补充协议与本协议有同等效力。
第十二条、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
第十三条、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
第十四条、本协议正本一式_______份,由甲、乙双方各执_______份,具同等法律效力。
第十五条、本协议自双方授权代表签字并加盖公章之日起立即生效。
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