行政复议申请书

　　申请人：姓名：________、性别：_________、

　　年龄：________________、职业：_________、

　　地址：_________________________________。

　　(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

　　被申请人：名称_________________________、

　　地址___________________________________、

　　法定代表人姓名________、职务___________。

　　申请人因不服被申请人______年_______月______日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求_____________________________________________。

　　事实及理由：___________________________________________

　　此致

　　(受理复议申请的行政机关)

　　申请人：(签名或盖章)

　　____年____月____日

　　附：1.申请书副本__________份;

　　2.证据__________份。