申请人:姓名:________、性别:_________、
年龄:________________、职业:________、
地址:_______________________________。
(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人:名称_________________________、
地址__________________________________、
法定代表人姓名________、职务___________。
行政复议请求
申请人因不服被申请人______年_______月______日作出的__________具体行政行为,向__________机关提出复议申请,要求
_______________________________________________________。
事实及理由:___________________________________________
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:(签名或盖章)
____年____月____日
附:1.申请书副本__________份;
2.证据__________份。
1、复议申请人应当是认为具体行政行为侵犯其合法权益的公民、法人或者其他组织;
2、有明确的被申请人;
3、有具体的复议请求和事实根据;
4、属于申请复议的范围;
5、应当自知道该具体行政行为之日起六十日内提出。
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