一、 事故概况及经过

1992年6月27日上午10时42分，湖北省鄂西自治州化工厂发生一起火药爆炸事故，造成22人死亡，3人受伤，700余平方米厂房及部分机器设备被炸毁，直接经济损失达40.48余万元的特大事故。

1992年6月27日9时30分，鄂西自治州化工厂#84号车间条装工序一螺旋输动器空心螺杆在工作中断裂，被输送器上撮药的临时工黄某某发现，即向安全员李某某和车间副主任熊某某(当天代班、事故中死亡)报告，熊某某了解情况后，为了不影响生产，在生产继续进行、人员未撤出生产区的情况下，违章指挥无证焊工范某某(已死)负责焊接输送器。李某某即到厂部办理“动火证”。因厂安全科的两名干部及4名正付厂长因工外出，李某某便自己写了一张内容为“#84号车间需要动火，条装车间一螺旋动火焊接”的便条动火证，去找厂办主任吴某某审批。吴某某说自己无权审批，便和李某某一起找到厂工会主席王某某。王某某不按有关动火管理审批规程询问安全动火准备情况，明知未经厂安全科现场检查分析，擅自越权批准动火，在便条“动火证”上签署“同意动火，注意安全”。随后，李某某回到车间，将王某某签发的便条动火证交给范某某，然后对需要焊接处周围的0.7cm范围的炸药进行清扫、冲洗。10时1O分许，在不具备安全动火的条件下，由李某某同意并监护无证焊工范某冒险作业，动火焊接螺旋输送器焊杆。10时30分，李某某发现输送器空心螺杆内有残存的炸药，并有大量烟雾从断裂处喷出，当即将此情况告诉范某某并问是否有危险，范说“清洗不出来，没办法，可能问题不大。”李便用水冲洗螺杆降温，范继续违章施焊，此后李某某为找包装袋离开车间。10时42分，该车间发生爆炸。

二、事故原因分析

经有关专家鉴定，这次爆炸事故的直接原因是电焊焊接螺旋输送器空心螺杆的断裂处，引起管内炸药爆炸，并引爆“V”型槽内炸药，进而诱爆车间内存留的全部炸药。参与爆炸的炸药总药量在4吨以上。事故的直接责任人为专职安全员李某某和工会主席王某某。市人民检察院还查明厂长鲍某某、副厂长陈某某应负次要直接责任。

鲍某某自1991年担任厂长职务以来，未认真执行上级部门的有关指示和规定，鄂西州劳动局自1991年5月三次下发文件，要求该厂派送未取得合格证书而从事焊接工作的人员参加安全技术培训，鲍某某拒不执行，并且先后五次签发“动火证”，同意和默许未经安全技术培训的焊接人员上岗作业，陈某主管该厂生产、安全工作，虽然对不派送焊接人员参加安全技术培训的作法提出过意见，但未能在自己的工作职权范围内对焊接作业人员进行调整，而且多次签发“动火证”，同意无证焊工长期违章上岗作业。致使该厂无证上岗焊接现象严重，最终酿成特大爆炸事故。