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我想咨询下我给家人投保了晋惠保，投保时说被保险人患病后有特药需求时，可申请特药直供

山西-太原合同审查人气（）发表于：2024-05-16 10:59

我想咨询下我给家人投保了晋惠保，投保时说被保险人患病后有特药需求时，可申请特药直供，以及特药报销比例为80%。但我们在使用中，目前保险一方面拒绝提供特药直供服务，另一方面说我们的特药使用必须要和化疗联合用药才给赔付。目前情况是我们使用的药品需要先自费两次，现在已经购买过一次药品，但是按医生诊疗方案并没有和化疗药品一起使用。我们在购买免疫药前，保险方的人员提这方面的要求，但是在我们要第二次购买时才说我们没有使用化疗药物，不能报销，请问像这种情况，应该如何处理呢？起诉他成功的可能性大么？我重新去翻了下合同，和拒绝理由相关合同条款中主要是：2.2.3对于使用本保险合同约定的特定药品的被保险人，在2.2.1以外，如存在下列情形的，保险人也不承担给付保险金责任:（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;保险附件的特药说明书适用于广泛期小细胞肺癌(ES-SCLC):度伐利尤单抗联合依托泊苷和卡铂或顺，作为ES-SCLC成人思者的一线治疗

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