×××人民检察院

　　提起刑事附带民事诉讼审批表

　　刑事案件移送机关_____________________

　　移送文书名称、编号___________________

　　本院起诉书文号_______________________

　　本院承办案件检察员___________________

　　刑事案件

　　自然人被告

　　姓名

　　性别

　　年龄

　　民族

　　职业或单位职务

　　住址

　　单位被告

　　名称

　　地址

　　法定代表人

　　犯罪行为

　　被告人犯罪行为使国家财产、集体财产遭受损失情况：

　　证据：

　　由本院提起附带民事诉讼理由：

　　诉讼请求：

　　原告

　　名称

　　人民检察院

　　地址

　　代表人名称

　　职务

　　有关单位意见

　　年 月 日

　　起诉部门意见

　　年 月 日

　　检察长批示

　　年 月 日

　　检察委员会及检察长意见

　　注：本文书是依照刑事诉讼法第七十七条第二款之规定，对人民检察院依法提起刑事附带民事诉讼进行审批时使用。

　　制作份数：x归卷：检察内卷1份

　　主办部门：审查起诉处(科)

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