时间：_______地点：_______
询问人：_________记录人：_________
证人姓名_________性别______出生年月日___________
工作单位_________职务______住址_________
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本记录我已看过（或向我宣读过），与我讲的一样。
证人：______(签名盖章)
询问人:________(签字)
记录人:________(签字)
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