×××人民法院
报请核准假释案件的报告
(有特殊情况假释用)
(××××) ×刑×字第××号
×××人民法院：
×××中级人民法院(或者本院)于××××年××月××日作出了(××××)×刑×执字第××号因罪犯×××具有特殊情况，准予假释的刑事裁定。……(写明高级法院复核的经过和同意的具体意见)。现将罪犯×××具有特殊情况的报告，×××中级人民法院(或者本院)假释裁定书各15份和全案卷宗一并报上，请予复核(或者核准)。
××××年××月××日
(院 印)
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