手术签字不一定必须是直系亲属，但直系亲属往往会被要求在场。
根据相关法律规定，本人不能签字或者不适宜签字的，由患者的近亲属签字同意。在实践中，医院往往会要求患者本人和其近亲属都要在手术同意书和麻醉同意书上签名，规避可能出现的风险。
在紧急状况下，生命垂危需要立即进行手术，但是又联系不上家属的，经过医疗机构负责人或者授权人同意，可以实施手术。
法律依据
《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条
【医务人员说明义务和患者知情同意权】医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意;不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条
因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
《医疗事故处理条例》是为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗服务秩序，保障医疗安全，制定的条例。
法律依据
《医疗事故处理条例》第一条
为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。
《医疗事故处理条例》第二条
本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
《医疗事故处理条例》第三条
处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。
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