天津铁路运输法院 民事判决书

(2025) 津 8601 民初 1699 号 原告：张 XX, 男，1973 年 3 月 14 日出生，汉族，住河南省驻马店市 XXXXX。 委托诉讼代理人：邵XX，辽宁同振律师事务所律师。 委托诉讼代理人：赵庆新，辽宁同振律师事务所律师。

被告：XXXX 保险股份有限公司 XX 分公司，住所地天津市和平区 XXXXX。 主要负责人：杨 XX, 总经理。 委托诉讼代理人：袁 XX,XX 律师事务所律师。 委托诉讼代理人：宋 XX,XX 律师事务所律师。

原告张 XX 与被告 XXXX 保险股份有限公司 XX 分公司 (以下简称人寿 XX 公司) 人身保险合同纠纷一案，本院于 2025 年 7 月 2 日立案后，依法适用简易程序，经审理发现有不宜适用简易程序的情形，裁定转为普通程序，公开开庭进行了审理。原告张 XX 的委托诉讼代理人邵XX、赵庆新，被告人寿 XX 公司的委托诉讼代理人袁 XX、宋 XX 到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

张 XX 向本院提出诉讼请求：1. 请求判决被告向原告支付保险金 160000 元；2. 请求判决被告向原告支付逾期付款损失暂计 16239.33 元 (以 160000 元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，自 2022 年 7 月 14 日计算至实际支付之日止，暂计至 2025 年 6 月 11 日); 上述金额暂合计 176239.33 元；3. 诉讼费由被告承担。诉讼过程中，张 XX 变更诉讼请求为：1. 请求被告向原告支付保险金 160000 元；2. 请求判决被告向原告支付逾期付款损失暂计 17496.88 元 (以 160000 元为基数，按照全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算，自 2022 年 7 月 14 日计算至实际支付之日止，暂计至 2025 年 6 月 11 日)。事实和理由：被保险人张 XX 在被告处投保意外伤害险，保险单号为 2022120901D3W400053047, 保险金额为 800000 元。被保险人于 2022 年 7 月 14 日在工作过程中意外摔伤，导致左小腿部位受伤。2023 年 3 月 2 日，经鉴定为八级伤残。根据被告为被保险人承保的保险合同约定，工伤伤残程度与保险金给付比例为八级伤残 20%, 故被告应向原告理赔保险金 160000 元。但原告向被告申请理赔时，被告告知原告仅能理赔 80000 元，不予理赔 160000 元。被告的行为严重侵犯了原告的合法权益。为了维护自己的合法权益，故向法院提起诉讼。

人寿 XX 公司辩称，案外人 XXXX 企业服务有限公司 (以下简称 XX 易精通公司) 为原告在被告处投保国寿绿洲团体意外伤害保险 (B 款)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险。本案事故发生在保险期间内。依据《保险法》第 17 条以及《最高人民法院关于适用 < 中华人民共和国保险法 > 若干问题的解释 (二)》第 11 条、12 条等相关规定，本案的情形属于线下投保，对于责任免除条款被告只需要证明在书面材料上通过文字、符号或其他明显标志做出充分提示的，就可以视为被告尽到了提示及明确说明义务；投保人也在投保单上盖章签字确认，在投保单上也通过明显标志突出了特别约定的内容，标明了伤残等级与保险金支付的比例，投保人另行签署了投保声明书，表明投保人已完全理解相关条款，也将保险内容告知了被保险人，投保时被告就已将投保单及保险条款送达投保人处，保险条款也对保险责任范围、特别约定内容及责任免除条款均进行了加黑加粗显示，被告已尽到了法律规定的提示与明确说明义务，保险条款 (包括责任免除条款) 均合法有效。对于原告主张的赔偿项目及数额，若原告无合同特别约定及条款中的责任免除情形，原告主张的八级伤残鉴定结果过高，原告提交的鉴定报告系单方作出且结论过高，其真实性、合法性、关联性存疑，不符合保险合同约定，故被告不认可原告主张的伤残等级。同时，按照意外伤害险保险条款第五条 “当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。” 之约定，在鉴定过程中确定伤残晋级原则应当以保险合同约定为准，本案原告属于同一部位和性质的伤残，故应当定为一处九级伤残，按照保险合同特别约定中的比例，九级为 10%, 原告主张的伤残赔偿金应为 80000 元。另外，原告主张逾期付款的利息没有合同及法律依据，保险理赔款不存在逾期付款的情形，不同意赔偿利息。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：XX 易精通公司作为投保人在人寿 XX 公司处投保国寿新绿洲团体意外伤害保险 (B 款) 等险种，被告出具的《团体保险个人凭证》载明，被保险人为张 XX, 保险期间自 2022 年 11 月 1 日至 2023 年 1 月 31 日。国寿新绿洲团体意外伤害保险 (B 款) 的保险金额为 800000 元。特别约定载明，工伤伤残程度与保险金给付比例为：一级 100%, 二级 80%, 三级 70%, 四级 60%, 五级 50%, 六级 40%, 七级 30%, 八级 20%, 九级 10%, 十级 5%。保险条款载明的保险责任为：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180‑2014)(国家质量监督检验检疫总局、国家标准化管理委员会发布，《中华人民共和国国家标准批准发布公告 2014 年第 21 号》)(以下简称《标准》) 确定被保险人的伤残程度，按该被保险人的保险金额乘以本合同约定的该伤残等级所对应的给付比例给付伤残保险金。本合同各伤残等级所对应的给付比例由投保人在投保时与本公司协商并在保险单上载明。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级 (但最高晋升至第一级), 并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

2022 年 7 月 7 日，XXXX 船舶工程有限公司与张 XX 签订《聘用协议》, 约定张 XX 负责装配工作，聘用期 1 年，自 2022 年 7 月 7 日起至 2023 年 7 月 7 日止。

2022 年 7 月 14 日至 2022 年 7 月 29 日，张 XX 至 XX 县第一人民医院住院治疗。出院诊断：1. 左胫骨骨折；2. 左腓骨骨折；3. 心脏病。

2023 年 7 月 15 日，XXXX 船舶工程有限公司出具《事故经过说明》, 载明：张 XX 于 2022 年 7 月 14 日 19 时 20 分左右，在厂区内因工作时不慎摔伤，导致左小腿部位受伤。经医院诊断为左胫骨骨折，左腓骨骨折。

2023 年 3 月 2 日，张 XX 委托 XX 司法鉴定中心按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准对张 XX 伤残程度、误工期、护理期、营养期及后续治疗费进行鉴定。鉴定报告载明：依照中华人民共和国 GB/T 16180‑2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》5.9.2 九级条款系列 23) 四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后条款之规定，其伤残等级评定为九级。根据 4.2 晋级原则：如果两项及以上等级相同，最多晋升一级的规定，九级伤残晋升为八级伤残。鉴定意见：1. 伤残程度评定为八级伤残；2. 误工期评定为 180 日、护理期评定为 90 日、营养期评定为 90 日；3. 后续医疗费用约需人民币 8000 元。

案件受理后，经被告申请，本院委托双方摇号选定的 XX 司法鉴定中心以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T 16180‑2014) 为标准对张 XX 于 2022 年 7 月 14 日造成的伤情进行伤残等级鉴定。2025 年 10 月 22 日，XX 司法鉴定中心出具《终止鉴定通知书》, 载明：该中心于 2025 年 9 月 10 日发送青果 [2025] 函字 1231 号通知书，通知申请方自收到该通知后 7 个工作日缴纳鉴定费。该案在人民法院委托鉴定系统缴费时限为 8 个工作日，截止 2025 年 9 月 23 日申请方未缴纳鉴定费用，遂该系统于当日自动退案；虽然该中心于 2025 年 9 月 24 日收到申请方缴纳鉴定费用，但目前该系统显示该案已鉴定结束，该中心无法再继续进行本次鉴定，故决定终止本次鉴定。该鉴定退回后，被告仍坚持申请鉴定，原告表示不同意再次鉴定，亦不予配合鉴定。

本院认为，案涉保险合同系双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的权利义务。本案的争议焦点为：被告应承担保险责任的范围及金额。对此，本院分析如下：原告张 XX 作为案涉保险合同的被保险人，在保险期间内遭受意外伤害，并自行委托鉴定机构确定伤残等级为八级伤残，被告不认可该鉴定等级并申请重新鉴定，但未在规定期限内交纳鉴定费用导致本院委托的鉴定退回，应由被告自行承担鉴定不能的不利后果；另外，经庭审询问，被告表示不申请原告自行委托的鉴定人出庭接受质询，亦应承担相应的不利后果。综上，被告虽不认可原告自行委托鉴定的鉴定结论，但未提交足以推翻的相反证据予以证实，应承担举证不能的不利后果；原告举证的鉴定报告中依据的标准与合同约定的标准一致，本院予以采信。根据保险条款载明的保险责任:“本合同各伤残等级所对应的给付比例由投保人在投保时与本公司协商并在保险单上载明。当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级 (但最高晋升至第一级), 并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。” 被告抗辩称，该条约定 “当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金”, 但该条亦载明 “如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级 (但最高晋升至第一级), 并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金”, 故该条款本身存在前后矛盾。根据《中华人民共和国保险法》第三十条:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 案涉保险条款存在前后矛盾的表述，应当作出有利于被保险人的解释，原告因事故造成左胫骨骨折及左腓骨骨折，均构成九级伤残，应当按照两处晋升一级确定为八级伤残，并按照晋升后的伤残等级对应的保险金给付比例给付伤残保险金。综上，对于原告主张的意外伤害保险金 160000 元 (800000×20%), 本院予以支持。关于原告主张的逾期付款损失，无合同及法律依据，本院不予支持。

综上所述，本院对于原告张 XX 要求被告支付意外伤害保险金 160000 元的诉讼请求予以支持，对其他诉讼请求不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国民事诉讼法> 的解释》第九十条规定，判决如下:

一、被告 XXXX 保险股份有限公司 XX 分公司于本判决生效之日起十日内向原告张 XX 支付保险金 160000 元； 二、驳回原告张 XX 的其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费 3850 元，由原告张 XX 负担 380 元 (已交纳), 由被告 XXXX 保险股份有限公司 XX 分公司负担 3470 元 (经原告同意，其预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告)。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于天津市 XX 中级人民法院。也可以在判决书送达之日起十五日内，向天津市 XX 中级人民法院在线提交上诉状。

本判决生效后 (当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准), 负有给付金钱义务的当事人应当按期履行生效法律文书确定的义务，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知及财产报告令，违反本条内容的，本案执行立案后，人民法院可依法对被执行人的财产采取执行措施，对相关当事人采取纳入失信被执行人名单、限制高消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审 判 员 王 XX 

二〇二六年一月二十六日 

打印编码：200127‑104757‑104EE9577396CDC 

书 记 员 侯 XX