甲方：XXX(此次交通事故全责方)
身份证号码XXXXXXXXXXXXXX
乙方：XXX(此次交通事故伤者)
身份证号码XXXXXXXXXXXXX
2017年9月30日上午10:58分左右甲乙双方发生交通事故，乙方受伤，甲方承担全责。
一：因甲方家莛经济条件有限，甲方私家车投保保险公司未赔付此次交通事故医疗费用保险金额与甲方前，甲方经济能力有限，甲方无法全额支付给乙方在此次交通事故中乙方全额住院医疗费用，乙方本着协商方式同意帮助甲方垫付此次交通事故中乙方医疗费用总金额的一半(医疗费用总金额的一半是指实际住院医疗交款总额的一半)，甲方私家车投保保险公司赔付甲方在此次交通事故乙方所有医疗费用当日，甲方必须赔付给乙方垫付费用的总金额(甲方事故车辆所投保的保险公司对此次交通事故保险金额不赔付报销的乙方住院医疗费用金额由甲方承担，乙方所垫付的所有费用甲方必须全额支付给乙方)，甲方拿到保险赔付金额后必须当日执行赔付乙方塾付费用，如甲方获得保险赔付款当日不执行赔付乙方垫付医疗款总额，乙方可在甲方事故车辆投保保险公司赔付后次日以诈骗罪起诉甲方至当地法律仲裁机构，并由法律仲裁机构强制执行并强制甲方按乙方垫付费用总额赔付乙方全国范围内当年度每日最高额的垫付总金额的滞纳金、违约金、利息等一切相关罚款赔偿费用和乙方垫付总金额赔付给乙方，甲方所产生的相关赔付乙方金额，利息等计算方式以乙方起诉甲方日期起至甲方赔付给乙方日期止。
二：无论甲方私家车投保保险公司是否保险赔付此次交通事故所产生的所有乙方住院医疗费用包括后期费用给甲方，甲方都必须支付乙方所有垫付医疗全额，乙方概不负责，如甲方驾驶事故车辆投保保险公司拒绝承担甲方该起事故保险赔付那么自该协议签订日期起一个月内甲方必须支付乙方所塾付所有医疗费用，如因甲方原因未能支付乙方垫付总金额，乙方可起诉甲方至当地法律仲裁机构，并按照乙方垫付总金额根据我国现有法律赔偿最高额每日的滞纳金，违约金等一切相关罚款(包括利息和所有乙方不知道的由甲方违反该协议可以造成的相关罚款和赔偿乙方都可以申请向当地法律机构起诉甲方，甲方所产生的相关赔付乙方金额，利息等计算方式以乙方起诉甲方至当地法律仲裁机构日期起至甲方赔付给乙方日期止。直到甲方完成该协议所有文字说明，甲方如认同协议中的该条款，甲乙双方签字生效)
三：如甲方事故车辆投保保险公司拒绝赔付乙方该起事故的相关费用，乙方有权起诉甲方和甲方事故车辆投保保险公司，由当地法律仲裁机构强制执行并由甲方承担赔付该起事故乙方所产生的相关医疗费用和后期可能产生的国家政策合法费用，甲方与其驾驶车辆所投保保险公司的纠纷与乙方无关。
四：该协议中乙方垫付总金额由甲方开具收款条给乙方为准。
五：甲方赔付乙方在此次住院医疗垫付款付款方式为现金，乙方收到甲方赔付乙方垫付款总额当时立即开具收条给甲方为准。
六：该协议一式两份，甲、乙双方各执一份，请仔细阋读该协议，认同该协议条款，甲、乙双方签字生效。
甲方签字：
乙方签字：
日期：
1、挂号费。挂号费的次数、科别与审核认定的治疗伤害所应诊的次数、科别一致的挂号费应当赔偿;
2、检查费、治疗费等。根据伤情需要，经医院同意进行的检查、治疗等费用应予赔偿。未经治疗医院同意，受害人自行治疗与伤病无关的费用或自行重复检查所花费的费用不计入赔偿范围，但确系治疗医院误诊而遗嘱的伤病除外;
3、医药费。必须确系治疗因伤害人的分割行为所致伤害的药费。需外购药品的，应当有治疗医院开具的处方。药品的种类、数量应当与处方一致。
4、住院费。受害人根据治疗医院的要求住院观察、治疗的费用。
5、后续治疗费。包括器官功能恢复训练所必须的康复费、适当的整容费，以及拆除内固定物产生的二次手术费用等。
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