铁路运输系统职工的基本医疗保险

1、以福州铁路分局管理为主，驻闽铁路运输系统以相对集中、异地参保方式，纳入福建省省部属驻榕单位基本医疗保险范围；执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的政策规定和管理办法。

2、建立驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度的原则：

（1）基本医疗保险的水平要与驻闽铁路运输系统单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；

（2）驻闽铁路运输系统单位及其职工都要参加基本医疗保险，执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险的统一政策；

（3）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

（5）基本医疗保险基金根据"以收定支、收支平衡"的原则进行筹集、支付和管理；

（6）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

3、驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度覆盖范围

（1）福州铁路分局、龙岩铁路有限责任公司、泉州铁路有限责任公司、武夷山铁路有限责任公司、铁道通信信息有限责任公司福建分公司、驻闽铁路运输系统集体企业单位、上海铁路局客运公司福州分公司、中铁快运有限公司福州分公司等所属各单位（含集体企业）及其职工；其他新组建、合并、分立、迁入的驻闽铁路运输系统企业、公司等所属各单位（含集体企业）及其职工；

（2）参加驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员及符合规定的退职人员。

上述用人单位不包括聘用的境外人员和未参加福建省社会保险局直接经办的基本养老保险的其他从业人员。

4、成立福建省医疗保险管理中心铁路分中心，其编制和经费由铁路系统自行解决。铁路分中心机构参照福建省医疗保险管理中心对口设置；所需工作人员由铁路分中心选调。铁路分中心业务上接受省医疗保险管理中心指导。其主要职责是：

（1）贯彻执行国家和福建省有关职工基本医疗保险的方针、政策、法律、规章和实施办法；

（2）负责驻闽铁路运输系统参保单位及其职工基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业补充医疗保险和大额医疗互助的经费征收、支付、管理和服务工作；

（3）负责选定具备基本医疗保险定点医疗机构和零售药店资格的医疗服务机构，作为驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，并做好检查监督工作；

（4）负责驻闽铁路运输系统医疗保险信息管理系统开发、管理和培训工作，并对驻闽铁路运输系统参保单位医疗保险专（兼）职人员的医保业务工作进行管理、指导和培训；

（5）负责驻闽铁路运输系统医疗保险会计、统计报表和各类财务报表编制，并做好汇总上报工作；

（6）配合有关部门加强对医疗保险基金的财务管理和内部审计工作。

铁路分中心的事业经费由驻闽铁路运输系统内部协商解决。

5、驻闽铁路运输系统成立职工医疗保险监督委员会，委员会成员由福州铁路分局劳资分处、财务分处、监察分处、审计分处、工会保障部、老干部部、退管办的负责人和龙岩铁路有限责任公司、泉州铁路有限责任公司、武夷山铁路有限责任公司、铁路通信信息有限责任公司福建分公司、福州铁路分公司集体经济管理分处、上海铁路局客运总公司福州铁路客运分公司等单位工会的负责人共同组成。负责对驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度贯彻执行情况的监督、检查。

福州铁路分局劳资分处要成立由有关专家组成的驻闽铁路运输系统单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和铁路分中心的合法权益。

6、驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人按月向铁路分中心缴纳。

（1）用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费。工资总额的构成以国家统计局规定为准。工资总额计缴基数的确定口径同基本养老保险缴费基数。

（2）职工个人按其月工资额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。个人工资难以确定的，基本医疗保险费缴纳基数按福州市上一年度职工月平均工资的100%。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

（3）用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。

（4）用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。

（5）驻闽铁路运输系统的辞职、辞退人员和已与企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向铁路分中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上一年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。

7、用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由铁路分中心限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

8、用人单位因宣告破产、撤销、解散或其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时按用人单位实际退休人数，以福州市上一年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。

用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

9、基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。基本医疗保险个人帐户资金来源：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分；个人帐户利息。铁路分中心依照国家标准GB11643-1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金。一部分根据不同年龄段，按不同比例分别划人参保人员个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费划人参保人员个人帐户的具体比例为：

（1）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1%划入；

（2）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2%划入；

（3）退休人员按本人月退休金（指进入福建省社会保险局的统筹基本养老金）的5%划入；划入退休人员个人帐户的月金额低于35元的，按35元划入。

个人帐户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。参保人员死亡，其个人帐户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划归统筹基金。

10、基本医疗保险统筹基金和个人帐户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（1）参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人帐户或个人现金支付；在一个医疗结算年度内，参保人员在定点医院门、急诊（不含门诊特殊病种）符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用在8000元（含8000元）以内，个人支付（包括个人帐户支付）超过2500元以上的部分由统筹基金给予适当补助，在职职工补助50%，退休人员补助60%。

（2）在一个医疗结算年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上一年度职工平均工资的12%。

（3）在一个医疗结算年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上一年度职工平均工资的10%，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。

（4）统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或个人现金支付。

（5）在一个医疗结算年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上一年度职工平均工资的4倍。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，依照省劳动和社会保障厅向社会公布的标准执行。

11、参保人员医疗费的支付

（1）参保人员可在铁路分中心确定的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在铁路分中心确定的定点零售药店购药。

（2）参保人员的住院医疗费用及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。

退休人员个人负担比例为职工的68%。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。

（3）在一个医疗结算年度内，门诊特殊病种（不含高血压病和糖尿病）在享受现有基本医疗保险政策待遇基础上个人负担部分，个人支付（包括个人帐户支付）超过2500元以上部分，由统筹基金补助80%。

12、基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予支付。

13、用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由铁路分中心按规定