申请人(姓名)：_____________性别：_________年龄：_______民族：______住址：__________电话：______
被申请人(姓名)：___________性别：_________年龄：_______民族：______住址：__________电话：_______
复核请求：_________________________________________________________________________
事实与理由_________________________________________________________________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
____________市公安局交警支队
申请人(姓名)：
年 月 日
申请人要本人亲笔签名，附上事故认定书复印件交到复核部门就可以了。他公给你一个受理决定，会在规定的期限内给你答复。
交通事故责任认定行政复核申请书
申请人：xx 性别： 年龄：xx岁 民族： 籍贯：xx镇人 地址：现住xx。
被申请人：xx市公安交通警察支队事故处理大队
复核请求：
1、 依法撤销被申请人作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》;
2、 依法认定xx承担本次道路交通事故的全部责任;
3、 责令被申请人xx市公安交通警察支队事故处理大队对肇事人杨锰依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人2010年6月9日作出的第xx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
xx应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人xx驾驶机动车在无交通信号道路上未确保安全，夜间行至危险路段未降低行驶速度，违反《中华人民共和国道路交通安全 法》第三十八条、第四十二条之规定，是造成本次事故的原因之一。被申请人衡水市公安交通警察支队事故处理大队认定事实不清，本事故的基本事实是：xxx。 根据1995年6月20日公安部关于《交通肇事逃逸案件查缉工作规定》第2条的规定：交通肇事后逃逸案件，是指发生道路交通事故后，当事人故意驾驶车辆或 弃车逃离交通事故现场的案件。“逃逸”即是逃离事故现场的行为。第二种是最高人民法院《关于审理交通肇事刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第2条的规 定：“交通运输肇事后逃逸”，是指行为人具有本解释第2条第1款规定和第2款第(1)至(5)项规定的情形之一，在发生交通事故后，为逃避法律追究而逃跑 的行为。肇事人杨锰在交通事故发生后，明知自己发生了交通事故，为逃避事故责任，弃车逃逸，未向公安机关报案。《道路交通安全法》规定：造成交通事故后逃 逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，终生不得重新取得机动车驾驶证。据事故现场目击证人讲肇事人杨锰事故发生后，酒气冲天，为逃避酒后驾驶取 材脱离事故现场。依据法律规定，肇事人杨锰应承担此事故的全部责任。
2、xx为xx市拆迁工程铺设电缆无证在维修的人民路面驾驶工程施 工车辆，没有违返“机动车通行”的相关准则的行为，xx在驾车行驶的过程中没有过错，其无证驾驶行为与本起交通事故的发生之间并不具有直接或间接因果关 系，xx市公安交通警察支队事故处理大队已对其做出了行政处罚1000元。因此，《交通事故认定书》对xx责任的认定没有法律依据存在着：事实认定与责任 承担之间的矛盾。既然xxx在驾车行驶过程中没有过错，就不应承担事故的主要责任。因此，xxx不应在此事故中承担责任。
为保护申请人合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩驾驶人员，故请xx市公安交通警察支队重新划分交通事故责任，依法确定事故责任原因。依法支持申请人的请求!
此致
xxx市公安支队
申请人：XXX
20XX年XX月XX日
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