申 请 人：
与患者关系：
法定代表人：
职 务：
地 址：
电 话：
患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 ，责任程度 。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出行政调解申请。
申请人签字：
年 月 日
备注：此申请书由医患双方各填一份。
附件：******
最新法律讲堂
最新咨询推荐
立即提问，免费短信回复
2024年虚假诉讼涉及哪些法律罪名？...
2024年对行贿目标的影响力程度有何法...
个人所得税如何计算？...
2024年对于教唆未成年人吸毒如何定罪...
结果加重犯是否存在法官自由裁量加重...
2024年行政不作为引发的赔偿责任应如...
海事保全申请错误导致损失应由谁承担...
2024年企业信用评估的法律依据有哪些...
广告合作
400-668-6166
闽公网安备 35020302001683号