申请人:写明姓名,性别,民族,年龄,住址。
申请事项:写明请求法院委托鉴定进行医疗事故鉴定
事实与理由
主要写明:
1、简要叙述住院治疗过程
2、简要叙述治疗过程中医院存在过失
3、病历及相关材料中明确存在的问题
4、申请人的要求和鉴定依据
此 致
* * 市 人 民 法 院
申请人:
年 月
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