一、申请人基本情况
个人申请人姓名 性别 出生年月
单位申请人名称 法定代表人 联系人
住(地)址 邮政编码
联系电话 送达方式
二、申请事项
三、申请内容和条件
档案名称 内容 规格 数量
移转方式和事由
受让单位(个人)名称(姓名)
其他
地(住)址 联系方式
四、申请材料目录
五、申请人承诺
我(单位)知晓申请该许可应当具备的条件以及提交虚假材
料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人：(签名/盖章)
年 月 日
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闽公网安备 35020302001683号