职工因工劳动能力鉴定申请表 申请人： 时间： 登记号： 姓名 性别 出生年月日 照片 身份证 号码 家庭住址 邮政编码 联系电话 用人单位 单位地址 邮政编码 单位联系人 联系电话 工种 (职业) 工伤发生 时间 工伤认定 结论编号 申请鉴定内容： 1、劳动功能障碍程度初次鉴 职工因工劳动能力鉴定申请表 申请人： 时间： 登记号： 　　姓名　　性别　　出生年月日　　照片　　身份证　　号码　　家庭住址　　邮政编码　　联系电话　　用人单位　　单位地址　　邮政编码　　单位联系人　　联系电话 　　工种　　(职业)　　工伤发生　　时间　　工伤认定　　结论编号 申请鉴定内容： 1、劳动功能障碍程度初次鉴定 2、劳动功能障碍程度复查鉴定 3、生活自理障碍程度初次鉴定 4、生活自理障碍程度复查鉴定