关则串、林伴医疗损害责任纠纷再审民事判决书



　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：关则串，男，汉族，1961年5月22日出生，住广东省阳江市江城区。

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：林伴，女，汉族，1964年10月21日出生，住广东省阳江市江城区。

　　两再审申请人共同委托代理人：方加德，广东星凯律师事务所律师。

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：南方医科大学南方医院。住所地：广东省广州市白云区广州大道北1838号。

　　法定代表人：李文源，院长。

　　委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。

　　委托代理人：刘敏舜，该院职员。

　　再审申请人关则串、林伴因与被申请人南方医科大学南方医院（以下简称南方医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市中级人民法院（2015）穗中法民一终字第1077号民事判决，向本院申请再审。本院于2016年11月3日作出（2015）粤高法民一申字第1981号民事裁定，提审本案，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。

　　一审基本情况

　　2011年2月1日，关则串、林伴向一审法院提起本案诉讼，请求：南方医院参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》（其中丧葬费部分参照《广东省2009年度人身损害赔偿计算标准》中广东省在岗职工月平均工资40775元标准计算）就关某医疗损害死亡一事赔偿关则串、林伴医疗费11500元、死亡赔偿金210856.8元、丧葬费20387.5元、伙食补助费2100元、护理费2100元、住宿费2100元、交通费2739元、处理事故误工费1920元、被扶养人生活补助费391824元及精神损害抚慰金10万元，合计745527.31元。

　　一审法院经审理查明：2010年4月8日，患者关某因“咳嗽21天，咯血、双下肢浮肿20天”而入住南方医院肾内科作住院治疗（入院诊断：1、肾病综合症；2、咯血原因待查等）。入院后，南方医院对患者进行了相关检查，其中，血常规示：WBC15.29G/L，生化：LB11.7g/L、CHOL8.63mmol/L、CRP41.6mg/L、ESR110mm/1h，尿常规：Pro（++++）、WBC（++）、RBC（++）、尿渗量1064mOsm/Kg，24小时尿蛋白定量：9.93g/24h，胸片：右侧胸腔中等量积液、右中叶肺不张，B超：肝内实性稍强回升团（多考虑血管瘤可能）、双肾实质回声增强、腹腔积液，胸部CT：1.双侧胸腔积液伴双肺下叶压缩性膨胀不全（右侧为著）、2.左肺上叶前段少许炎症（建议治疗后复查）、3.腹水、心包积液，痰涂片结果：查到少量G+球菌；经南方医院呼吸内科会诊：1.胸腔积液B超定位、胸穿抽液并送检胸水，2.查PPD、抗结核抗体、自身抗体及血管炎两项，血痰查抗酸杆菌，3.积极治疗肾内科基础疾病，酌情抗感染治疗。2010年4月13日下午，南方医院在B超引导下用2％利多卡因局部麻醉对患者行右肾下极穿刺活检术，术程顺利，术后患者无不适，安返病房。入院后，南方医院予患者口服强的松、高舒达治疗，并给与静滴新郎欧抗感染治疗；患者尿量增多2200－3000ml/日，咳嗽、咳痰好转。由于患者伴有咳嗽及咯血，胸片证实有右侧中等量胸腔积液，为进一步明确咯血原因并经呼吸科会诊建议，南方医院决定对患者行右侧胸腔穿刺以明确胸水性质。在患者本人签署《胸腔穿刺同意书》后，南方医院于2010年4月21日12时在患者右侧胸部肩胛下第九肋间2%利多卡因局部麻醉下行胸腔穿刺术；南方医院先于患者皮内注射少许利多卡因，并询问患者有无不适，患者回应无任何不适，南方医院遂继续在患者皮下肋间肌及胸膜麻醉（2%利多卡因共约4ml)，穿过胸膜抽出少量浅黄色液体时，南方医院再次询问患者，但患者未回应，随而患者出现呼吸困难，呈叹气样，继而呼吸、心跳停止，南方医院立即将患者体位改为平卧位，给与患者加大氧流量8升/分，给与患者持续心电、呼吸、血压、氧饱和度监护，并建立静脉通路，给予静脉注射盐酸肾上腺素1mg、胸外心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸等；当日12时10分，患者神志未恢复、呼之不应、对光反射消失、双侧瞳孔不等大不等圆（直径约5.0mm）、全身皮肤出现散在充血性皮疹（压之不褪色），南方医院遂开始相继给予患者盐酸肾上腺素3mg静注、5%碳酸氢钠注射液250ml静滴、尼可刹米0.375g静注、地塞米松5mg静注，患者仍无有效呼吸、心跳；当日12时20分，南方医院于床边对患者行经口气管插管术并予呼吸机辅助呼吸；当日12时30分，患者全身皮肤满布充血性皮疹，皮疹以躯干（背侧）、四肢明显；当日13时15分，患者的床边心电图示：心电图波形为一直线；当日13时20分，患者对光反射消失，瞳孔固定、散大（直径约5.0mm），心电图示波仍为直线，南方医院停止抢救并宣布临床死亡。上述抢救过程持续约1小时12分，南方医院先后予患者盐酸肾上腺素25mg、地塞米松15mg、盐酸异丙肾上腺素2mg。2010年4月22日双方当事人共同封存了患者关某的病历资料。2010年4月28日，关则串与南方医院共同委托中山大学法医鉴定中心对关某尸体进行检验以鉴定关某的死亡原因，鉴定费用7000元由南方医院垫支；2010年6月25日，中山大学法医鉴定中心经检验作出《司法鉴定意见书》（编号：中大法鉴中心[20101879]病鉴字第B6305号），鉴定分析说明为：1.根据法医系统尸体解剖检验所见，关某体表除医源性针孔外，其余部位未见机械性损伤征象，故可排除机械性损伤致死；2.尸解及组织学检验证实死者患有慢性胸膜炎，右肺灶性出血、坏死，脑及肺淤血、水肿，喉头水肿，肾近曲小管管腔内蛋白管型形成，右侧扁桃体Ⅱ°肿大，其余脏器淤血；3.关某心血IgE值为7430.00IU/ml，远高于正常参考值范围，且喉头水肿，各脏器淤血，上述病理改变提示存在过敏反应；综上，结合案情分析（死者用利多卡因局部麻醉后突然死亡），关某符合药物所致过敏性休克死亡的病理改变。上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：关某符合药物所致过敏性休克死亡的病理改变。

　　由于关则串、林伴认为关某仅是简单感冒症状引起的疾病，经治疗已处于恢复状态，正是南方医院错误为关某注射盐酸利多卡因注射液才导致关某内脏的严重损伤直至死亡（关某曾于2010年4月13日使用过盐酸利多卡因注射液麻醉，其当时并没有不良反应，可见造成过敏的原因不在关某），且南方医院存在诸如在使用利多卡因局部麻醉之前没有对关某做试验，在发生涉讼事件后既没有封存注射药物与注射针具也没有告知关某的亲属有关封存权利，剥夺患者家属的知情权，病历记录不全面（欠缺注射麻醉药物的注射时间、注射过程、注射剂量）、内容不一致等过错行为，并终造成关某死亡的严重后果，故成讼，关则串、林伴并表示，基于上述情况其认为南方医院在涉讼事件中使用了错误的药物以及不当的注射针具，有关药物与注射针具不符合医疗规定。对此，南方医院表示，患者关某并非简单的感冒问题入院治疗，而是肾病综合症，南方医院为患者进行的检查符合诊疗规定且按常规操作，当时使用利多卡因是为了做胸腔穿刺（需要对患者进行局部麻醉，之后再用胸腔穿刺针抽取胸腔的积液来进行化验），使用利多卡因注射局部麻醉只是手术前进行的麻醉，而利多卡因是非常常用的麻醉药物，一般使用是不需要进行过敏性测试，按关某当时情况也没有利多卡因的禁忌问题，事发时患者在麻醉药刚进入时就出现了过敏性不良反应，南方医院立刻停止用药并马上进入抢救程序及时对患者进行积极的抢救，由此病历上对这一连续短暂的过程记录为同一时间点并没有错误，南方医院的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错，患者是在住院期间进行盐酸利多卡因注射时发生药物过敏导致死亡，死因已经过科学地鉴定证实为过敏性休克死亡，这属于医疗意外，并非医疗过错；另，对于药物封存的问题，按规定在发生疑似注射、药物等引起不良后果的，应当是医患双方共同对现场实物进行封存和启封（实际操作中应当由患方提出封存，医方才需要配合封存），并没有法律法规强行规定医方封存一说，本案中，患者家属在涉讼事件发生后就到医院采取过激行为，而并没有要求医院封存相关药品及器械，故南方医院方亦无法进行相关实物的封存，且没有患方的配合医方也是无法进行封存的，相关药品、医疗药物及器械在事发后24小时内就已按规定被作为废料处理。

　　一审诉讼期间，为了评定涉讼诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗规范，是否存在诊疗过错行为以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专门性问题，根据南方医院的申请，一审法院于2011年7月13日依法委托广州市医学会就南方医院对关某所实施的涉讼诊疗行为是否构成医疗事故、南方医院在诊疗行为过程中是否存在过错行为以及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系等作医疗事故技术鉴定。鉴定过程中，因关则串、林伴对南方医院提供病历的真实性和使用药品质量提出异议，认为南方医院方在发生涉讼事件后没有依法及时封存注射药物造成不能提交关某注射药物死亡的现场实物以供鉴定，产生不能进行医疗事故鉴定的后果，关某于2010年4月13日使用盐酸利多卡因注射液麻醉时没有不良反应与关某因药物所致过敏性休克死亡的后果相互矛盾，南方医院方的病历记录不全面（欠缺注射麻醉药物的注射时间、注射过程、注射剂量）、内容也不一致等，广州市医学会遂于2011年10月21日中止了本医案的鉴定；针对关则串、林伴提出的上述异议，一审法院再次组织双方当事人就关某的病历资料及涉讼注射药品等问题进行质证。综合双方的质证意见，由于关则串、林伴并无就其对涉讼病历资料所提异议提供相反的证据，一审法院对于双方当事人于2010年4月22日封存的患者关某之病历资料的真实性予以确认，而因事发时医患双方均未提出对现场实物的封存要求，现场实物在事发后已被作为废物处理，且南方医院现可提供同一生产批号的药品资料以供鉴定，故一审法院致函广州市医学会，要求广州市医学会恢复对本医案的鉴定，并要求该会在鉴定中对关则串、林伴提出的上述问题予以重视，对南方医院在涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错及有关诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小予以审查；在一审法院明确上述认定意见后，广州市医学会恢复了对本医案的医疗事故技术鉴定工作；2013年7月16日，广州市医学会通知双方当事人在医鉴专家库相关学科专业组中随机抽取本医案医疗事故技术鉴定组成员。关则串在收到上述通知后明确向一审法院表示，由于没有封存下来的鉴材，有关鉴定是没有条件做成的，故坚决反对抽取医疗事故技术鉴定组成员；2013年8月23日，广州市医学会发函至一审法院，表明由于该会在通知双方当事人随机抽取鉴定组专家时关则串、林伴主张“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”，故广州市医学会无法组织该医案进行医疗事故技术鉴定；在一审法院的再三要求下，广州市医学会于2014年1月20日再次函复一审法院，明确由于关则串、林伴主张“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”，故根据该医案的具体情况，原中止原因尚未消除，故暂未能恢复该医案的医疗事故技术鉴定程序，且根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，不符合终止鉴定的情形，因此，该医案目前的鉴定程序处于中止组织医疗事故技术鉴定；针对上述情形，一审法院曾多次向关则串、林伴作出法律释明，明确关则串、林伴（作为患方）在医疗损害赔偿纠纷案件中需承担己方提出的医方诊疗行为存在过错等的举证责任及举证不能时需承担的不利后果，并告知关则串、林伴案件正处于委托广州市医学会进行医疗事故技术鉴定阶段，而有关医疗事故技术鉴定将对南方医院在涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错行为以及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等事项进行审查鉴定，且医患双方依法均负有配合鉴定的义务，现若因关则串、林伴不配合鉴定导致鉴定不能，造成有关涉讼诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗护理规范，是否存在诊疗过错行为以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专业性问题不能得到解决，涉讼事实无法查清，则应由关则串、林伴承担相应不利后果与责任，即关则串、林伴作为患方仍应就南方医院在涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错行为及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等事项负举证责任；其后，关则串、林伴仍然坚持南方医院不能提供致患者死亡的注射针具和药物不能做鉴定，并要求一审法院立即恢复开庭审理；2014年6月10日，广州市医学会发函一审法院，明确由于关则串、林伴主张“不同意医方提供没有封存的注射用物品、药物进行医疗事故技术鉴定”，故广州市医学会仍无法对该医案进行医疗事故技术鉴定。举证期限内，关则串、林伴未能就南方医院在涉讼诊疗过程中存在医疗过错行为及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等事项等提供相应的、充分的、合法的证据。

　　关某（为农业户籍）出生于1989年10月8日，关则串、林伴为关某的父母。另，关某未婚未育，至死亡时止其年仅20周岁，参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》中农村居民年人均纯收入标准10542.84元计算，依法可计其死亡赔偿金210856.8元；而参照《广东省2009年度人身损害赔偿计算标准》中广东省在岗职工年平均工资40775元标准计算，可计其丧葬费20387.52元；2010年4月8日至2010年4月21日期间，关某在南方医院处住院13天，依法可计其住院伙食补助费650元。另，双方当事人均确认，关某在南方医院处住院期间，关则串、林伴已交纳了11500元的住院费押金，至2010年4月20日止关某的医疗费共用去10746.2元，涉讼事件发生后双方当事人即产生了纷争，故涉及患者关某的医疗费用至今没有结算（而2010年4月20日以后的具体医疗费〈含抢救费〉数额现尚不清楚），南方医院至今也没有向关则串、林伴退还上述住院费押金。

　　一审诉讼中，关则串、林伴表示，其作为关某的父母，均是关某死亡前实际承担扶养义务的对象，故要求计算两人的被扶养人生活补助费。查，关则串（出生于1961年5月22日、林伴出生于1964年10月21日，至关某死亡之日（即2010年4月21日）止，关则串年满48周岁、林伴则年满45周岁，无证据证实两人属于关某死亡前实际承担扶养义务的对象。

　　关则串、林伴表示，关某在南方医院处住院治疗14天期间，家属一人一直参与了对关某的护理工作，由此，为治疗关某的疾病、处理关某的后事及涉讼事件，共造成关则串、林伴护理费损失2100元（按每天150元标准计算护理14天）、误工费损失1920元（计算关则串、林伴及两名亲属共四人，按80元/天/人标准计算6天）、交通费损失2739元（计算2－3人）及住宿费损失2100元（按150元/天标准计算14天），但在举证期限内，关则串、林伴却既未能就亲属因参与护理工作、处理关某的后事及涉讼事件导致误工而实际减少收入的具体数额或当事人最近三年的平均收入情况等提供相应的、合法的、充分的证据，也未能举证证实其护理费及误工费的具体损失情况、仅提供了部分住宿费及交通费票据。

　　2010年10月20日，关则串就儿子关某死亡一事身披白布（上书标语）到南方医院处要求与南方医院对话，期间关则串与南方医院方工作人员发生争执、互相推扯，致使关则串左侧第10肋骨骨折，后关则串向广州市公安局白云区分局京溪派出所报警求助；2011年1月14日，经广州市公安局白云区分局京溪派出所主持调解，双方达成调解协议（治安调解书编号：穗公云〈京〉行调[2010]第90号），约定南方医院一次性给予关则串补贴20000元，双方此后互不追究对方任何法律责任，关则串同意就儿子医疗问题按同司法所签订的相关协议继续按司法途径解决（据双方当事人在同日签订的《协议书》记载：患者关某因“咳嗽24天，咳血，双下肢浮肿20天”于2010年4月8日入住南方医院肾内科，于2010年4月21日行胸腔穿刺时麻醉过敏死亡；中山大学法医鉴定中心出具的死亡原因为过敏性休克；关则串多次在南方医院处门口吵闹，在维持秩序过程中，造成关则串第10肋骨骨折；经过多次协商，双方在平等的基础上经过友好协商，达成以下协议，一、在京溪街派出所的协调下，南方医院方一次性补偿关则串20000元，二、本协议生效后，关则串方不再以任何籍口、任何方式向南方医院方及南方医院的工作人员、媒体、政府机构等部门提出任何新的主张及请求，三、关于本协议的具体内容，甲乙双方都负有妥善保管、保密，不向协议外第三人公开的义务，否则视为违约，四、本协议生效后，双方一次性解决双方的所有纠纷，双方要严格遵守和执行，五、关则串方如违反本协议第二条和第三条的规定，支付违约金8000元，关则串需退还南方医院方20000元等。南方医院于签约当日即依约向关则串支付了20000元。虽然南方医院坚称其就上述《协议书》向关则串支付的20000元属于南方医院方对涉讼关某医案的赔偿款项，但在举证期限内南方医院方却未能就此提供相应的、充分的证据。另，双方当事人均承认，涉讼事件发生后南方医院还曾为关则串、林伴垫支了伙食费1000元并垫付了关某的丧葬费16270元。

　　一审法院认为：本案是医疗损害赔偿纠纷，关则串、林伴认为南方医院的医疗行为存在诸如：在使用利多卡因局部麻醉之前没有对患者关某做试验，在发生涉讼事件后既没有封存注射药物与注射针具也没有告知关某的亲属有关封存的权利，剥夺患者家属的知情权，病历记录不全面（欠缺注射麻醉药物的注射时间、注射过程、注射剂量）、内容不一致等医疗过错行为，并终造成关某中毒过敏死亡这一严重伤后果，故要求南方医院承担医疗损害的民事赔偿责任，由此，应按一般侵权民事责任的构成要件对此进行分析与判断。根据《中华人民共和国民法通则》的规定“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任”，即若行为人的行为有过错，并给他人造成损害，且该过错行为与损害结果有因果关系，行为人就应当依法承担民事赔偿责任；而《中华人民共和国侵权责任法》则规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即若医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存在因果关系，该医疗机构就应当依法向患者一方承担民事赔偿责任。由此，基于关则串、林伴的诉讼请求及具体权利主张，其应就患者关某到南方医院处就诊的事实、南方医院方诊疗行为存在过错、南方医院或其医务人员存在侵权责任法第五十八条规定的情形、患者关某受损害的事实以及南方医院方诊疗行为与患者受损害之间存在因果关系等承担相应的举证责任，南方医院作为医疗机构一方则应当对存在侵权责任法第六十条规定的医疗机构不承担责任的法定事由情形承担举证责任。为了评定涉讼诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗护理规范，是否存在诊疗过错行为以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专门性问题，一审法院曾根据南方医院的申请依法委托广州市医学会就南方医院对关某所实施的涉讼诊疗行为是否构成医疗事故、南方医院在诊疗行为过程中是否存在过错行为以及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系等作医疗事故技术鉴定；医患双方依法本应负有配合鉴定的义务；但在鉴定过程中，关则串、林伴却坚持以“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”为由不配合做医疗事故鉴定，甚至在一审法院多次法律释明，明确告知关则串、林伴（作为患方）在医疗损害赔偿案件中的举证责任、举证不能时需承担的不利后果，以及若因关则串、林伴不配合鉴定造成鉴定不能，导致有关涉讼诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章及其他有关诊疗护理规范以及是否存在诊疗过错行为以及有关诊疗过错行为与损害结果之间有无因果关系等专业性问题不能解决、涉讼事实无法查清时，应由关则串、林伴承担相应不利后果与责任的情况下，关则串、林伴仍然坚持南方医院不能提供致患者死亡的注射针具和药物就不能做鉴定，导致广州市医学会至今均无法就本病案进行医疗事故技术鉴定；因此，关则串、林伴应就广州市医学会无法就本医案作出医疗事故技术鉴定，未能通过有关医疗事故技术鉴定对南方医院在涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错行为以及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等专门性问题进行专业评价这一状况的出现承担相应的不利法律后果，即关则串、林伴作为患方仍应就南方医院在涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错行为及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等事项等负举证责任。

　　本案中，患者关某因肾病综合症、咯血原因待查等于2010年4月8日到南方医院处住院治疗，双方的医疗服务合同成立，作为医疗机构的南方医院及其医务人员在医疗活动中，就应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛。虽然患者关某于2010年4月21日12时在南方医院为其右侧胸部肩胛下第九肋间2%利多卡因局部麻醉下行胸腔穿刺术期间，出现了过敏性休克的反应，经南方医院各种治疗及抢救措施无效终因过敏性休克而死亡，但纵观患者关某在南方医院处的整个诊疗过程，特别是双方当事人实际在患者关某死亡后的次日（即2010年4月22日）就共同封存了患者关某的病历资料，并于2010年4月28日共同委托中山大学法医鉴定中心对关某尸体进行检验以鉴定关某的死亡原因（鉴定结论为关某符合药物所致过敏性休克死亡的病理改变），而关则串、林伴在本案举证期限内也没有就其对涉讼病历资料所提异议提供相反的证据，且医患双方在事发时均未对现场实物进行封存，现场实物在事发后已被作为废物处理，参照《医疗事故处理条例》也仅是规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验”，同时，在因关则串、林伴不配合导致广州市医学会无法就本医案作出医疗事故技术鉴定的情况下，关则串、林伴在举证期限内也未能就南方医院在涉讼诊疗过程中是否存在医疗过错行为及有关诊疗行为与涉讼损害结果间是否具有因果关系、诊疗过错行为在损害结果产生过程中的原因力大小以及对损害后果的参与度大小等事项提供相应的、合法的、充分的证据，故综合本案现有证据，尚不能证实南方医院的涉讼诊疗行为（无论是在患者入院后对其所作相关检查及对症治疗，发现患者伴有咳嗽及咯血〈胸片证实有右侧中等量胸腔积液〉后经会诊决定对患者行右侧胸腔穿刺以明确胸水性质，于2010年4月21日12时在患者右侧胸部肩胛下第九肋间2%利多卡因局部麻醉下行胸腔穿刺术，还是在前述对患者行右侧胸部肩胛下第九肋间2%利多卡因局部麻醉下胸腔穿刺术期间患者出现过敏性休克反应时所作的抢救护理措施）存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗护理规范的过错，也未能证实南方医院存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料等过错以及南方医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。诚然，在涉讼诊疗过程中，南方医院方亦存在诸如：病历记录不全面（欠缺注射麻醉药物的注射时间、注射过程、注射剂量）、内容不一致，在出现患者关某过敏性休克死亡时没有积极主动协同患者家属封存现场实物等不足与瑕疵之处，但从患者关某的病患特点、药物所致过敏性休克反应发生的迅速、凶险、病情危急程度，以及救治上的难度等方面以及南方医院与之对应的诊疗行为综合分析，现有证据也不能证实南方医院方的前述不足或瑕疵与患方的损害后果间存在因果关系。因此，现关则串、林伴以南方医院的涉讼医疗行为存在医疗过错并终造成患者关某死亡这一后果为由，要求南方医院方承担医疗损害民事赔偿责任，赔偿其医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、伙食补助费、死亡赔偿金、被扶养人生活补助费及丧葬费等损失的诉讼请求，欠缺法律及事实依据，一审法院不予支持，予以驳回。

　　从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域，时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外，甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免的会出现有在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险，在这种高风险的情况下，医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，必然是运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是向未知医疗领域探索的过程、向未知病患挑战的过程；与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的；但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。因此，如何客观平衡医疗机构或医方与病患一方在医疗行为中的治疗风险就成为解决当前日益紧张的医患关系的关键。《中华人民共和国侵权责任法》中有关“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者关某的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”等规定，其初衷就是希望通过法律上规范医疗机构或医方的医疗行为，使病患一方能在治疗过程中充分认识治疗行为的医疗风险并对医疗机构（医方）的治疗行为给予理解，以期与医疗机构（医方）共同营造和谐的医患关系。本案中，虽然现有证据尚不能证实南方医院在对患者关某进行诊疗的整个过程中存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗护理规范的过错，也不能证实南方医院存在隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料等过错以及南方医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，即尚无无证据证实患者关某的死亡与南方医院方的涉讼医疗行为间存在因果关系；但是，南方医院方作为专业医疗机构却在医疗行为中存在诸如病历记录不全面（欠缺注射麻醉药物的注射时间、注射过程、注射剂量）、内容不一致，在出现患者关某过敏性休克死亡状况时没有积极主动协同患者家属封存现场实物等不足与瑕疵之处，而该部分不足与瑕疵在客观上也使得关则串、林伴作为病患一方不能正确、充分地认识到患者关某所患疾病的严重性及诊疗行为中过敏反应这一并发症的高风险性，理解到医疗机构（医方）的治疗行为，进而以积极的心态面对疾病的挑战，相反，更造成关则串、林伴对患者关某的病患认识误区上的加大，甚至认为患者关某当时仅是简单感冒症状引起的疾病且经治疗已处于恢复状态，造成关则串、林伴作为病患一方与南方医院间医患关系的进一步紧张并直至产生本次诉讼。因此，结合案件的全部证据，考虑到关某的死亡在客观上确实已对关则串、林伴（即关某的父母）造成一定程度上的精神痛苦、在对关某病患治疗过程中关则串、林伴实际支出情况（虽然患者关某在南方医院处治疗期间的医疗费尚未结算，但关则串、林伴已交纳了11500元的住院费押金，而至2010年4月20日止关某的医疗费仅用去10746.2元）、南方医院方行为的性质与程度等因素以及南方医院方在涉讼事件发生后已为关则串、林伴垫支了伙食费1000元并垫付了关某的丧葬费16270元，故从公平合理角度出发，合议庭认为，南方医院方仍应在此基础上酌情给予关则串、林伴精神损害抚慰金20000元为宜。

　　综上所述，一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十六条、第五十七条、第五十八条、第六十条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十八条，《医疗事故处理条例》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条、第三十条、第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十五条之规定，于2014年12月10日作出（2011）云法民一初字第463号民事判决：一、南方医院于本判决生效之日起十日内给予关则串、林伴精神损害抚慰金共20000元；二、驳回关则串、林伴的其他诉讼请求。本案一审案件受理费4228元，由南方医院负担113元，关则串、林伴共同负担4115元。

　　二审基本情况

　　关则串、林伴不服一审判决提起上诉，请求：1.撤销一审判决；2.改判南方医院赔偿关则串、林伴各项损失合计745527.31元；3.一审、二审诉讼费全部由南方医院负担。主要事实和理由是：一、关则串、林伴的儿子19岁的关某感冒、××被治疗死亡，南方医院负有不可推卸的损害赔偿责任。因为，一是，导致关某死亡的不是关某的疾病，而是南方医院的盐酸利多卡因注射液用药(见中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书)；加上关某于4月13日已经使用过盐酸利多卡因注射液麻醉，没有不良反应；则过敏原因，不是患者；而是用药问题。对于输药引起不良后果的，根据《医疗事故处理条例》第二十七条第一款规定，南方医院应当告知关则串、林伴封存实物、应当检验南方医院的盐酸利多卡因注射液用药有无问题，以排除疑问，否则不能排除南方医院的用药，有用错药、过期药、过量药、变质药造成的后果；根据利多卡因药理毒理描述：“中毒血药浓度为5ug／m以上”；所以南方医院应当承担盐酸利多卡因注射液用药引起死亡的过错责任。二是，南方医院在使用利多卡因局部麻醉之前，应当做试验，而没有做，所以有过错责任；三是，南方医院所做的病历记录有不真实的内容；在门诊病历中记录：收住院；而在住院病历之中则记录：门诊诊断：肾病综合症，咯血；两者记录的事实有冲突：在中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》第二页中记录：“(2)尸表损伤情况：1、距右肩峰下6.0cm见1个针孔(穿刺孔)；”而在《药品不良反应事件报告表》的记录之中，则没有穿刺记录的内容；甚至没有盐酸利多卡因注射液用药注射时间的记录；所以两者记录不符；《药品不良反应事件报告表》没有完整记录客观事实。如果南方医院没有为关某用药注射，则关某不会发生过敏反应；如果有用药注射，则不可能没有注射用药时间，所以南方医院的病历资料记录不真实，是在隐瞒南方医院的违法和过错事实；其行为与医疗的法律、法规和医疗技术规范不符；违反了《医疗机构管理条例》第十五条规定和《病历书写基本规范(试行)》第三条规定，南方医院违法；则对于导致关某死亡，应当承担民事侵权责任。二、南方医院第二次为关某做麻醉用错药，对死亡后果负有不可推卸的赔偿责任，一审判决南方医院赔偿责任不明确。关某在南方医院医院治疗期间第一次用过麻醉药物，距离第二次做麻醉前后时间不到10天，正常麻醉关某不会死亡。南方医院为关某做麻醉用错药，是导致关某死亡的原因。南方医院作为医疗单位其医疗服务人员是专业人员，对患者注射药物发生死亡，应当保留注射药物，用具物品是医疗常识知识；没有销毁注射物品的理由；所以南方医院用错药是关某死亡的真实原因。三、南方医院没有针对用错药的原因对关某抢救，对死亡后果负有不可推卸的赔偿责任，一审判决南方医院赔偿责任不明确。在南方医院医务人员对关某抢救记录中，没有检查用药情况的记录，没有针对用错药进行抢救的记录；所以对关某的死亡后果负有不可推卸的赔偿责任。四、一审判决适用法律不当。一审应当适用过错责任推定南方医院负有关某死亡赔偿责任，应当适用人身损害赔偿法律规定判决南方医院赔偿患方的损失；一审混淆适用医疗损害赔偿及医疗事故赔偿法律规定，造成事实不清，法律适用不当的误判。五、一审不能公正审理判决案件。六、关则串、林伴一审请求免交诉讼费，一审判决关则串、林伴承担诉讼费，缺乏法律依据，请求二审人民法院予以纠正。

　　南方医院不同意关则串、林伴的上诉请求，坚持一审期间的答辩意见。

　　二审法院经审理查明的事实与一审判决查明的事实一致。

　　二审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，关则串、林伴要求南方医院对其儿子关某在诊疗过程死亡承担赔偿责任，需要证明南方医院在对患者关某的诊疗活动中存在过错，且该过错与关某的死亡后果之间有因果关系。众所周知，医疗行为是一项高风险的专业行为，患者在诊疗过程中的病情变化，不仅与医疗机构的诊疗行为是否符合规范有关，而且与医疗技术发展水平、患者个体差异、外在环境以及病情自然发展等诸多因素有关，因此在对医疗机构的诊疗行为是否存在过错、该过错行为与患者损害后果之间是否有因果关系等专业问题进行判断时，需要通过由专业机构和人员进行专业鉴定后作出认定。本案中，在一审法院一再释明的情况下，关则串、林伴仍坚持以“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”为由不配合鉴定，而其认为南方医院没有主动封存注射药物和针具也没有告知其有关封存权利故存在过错的主张缺乏法律依据，且关则串、林伴没有证据证明不提供原始注射药物和针具就无法进行鉴定，即关于本案无法进行鉴定的原因并非南方医院。在此情况下，一审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对南方医院在对关某的诊疗行为中是否存在过错以及是否与关某的死亡后果之间存在因果关系等事实进行了分析认定，并在此基础上依法作出一审判决，合法合理，且理由阐述充分，二审法院予以确认。二审法院审理期间，关则串、林伴既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故二审法院认可一审法院对事实的分析认定，即对关则串、林伴的上诉请求，不予支持。

　　综上所述，二审法院认为一审认定事实清楚，判决并无不当，二审法院予以维持。二审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，于2015年4月23日作出（2015）穗中法民一终字第1077号民事判决：驳回上诉，维持原判。本案二审受理费4128元，由关则串、林伴负担。

　　当事人再审意见

　　关则串、林伴不服二审判决，向本院申请再审，请求：1.撤销一审、二审判决；2.改判南方医院赔偿关则串、林伴各项损失合计334333.30元（庭后关则串、林伴明确损失赔偿构成为：死亡赔偿金210856.8元、丧葬费20387.5元、医疗费11500元、住宿费（100×14）1400元、伙食补助费（100×14）1400元、护理费（100×14）1400元、交通费2739元、处理事故误工费1920元及精神损害抚慰金10万元，减去南方医院垫付伙食费1000元、丧葬费16270元）；3.一审、二审诉讼费全部由南方医院负担。主要事实和理由是：（一）一审、二审判决歪曲事实，强加关则串、林伴承担“不同意医疗事故鉴定”的法律责任。关则串、林伴没有不同意进行医疗事故鉴定，只是不同意南方医院提供伪造的注射物品、药物替代致死关某的麻醉注射品、药物进行医疗事故鉴定。（二）根据《医疗事故处理条例》第十六条、第十七条的规定，南方医院没有履行告知关则串、林伴共同封存案涉注射品、药品的法律义务；（三）《医疗事故处理条例》第二十八条规定，医疗机构应当提交有关医疗事故技术鉴定的材料包括“封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物”，该条同时还规定“医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”因此，一审、二审判决不予认定南方医院不能进行医疗事故技术鉴定的法律责任，反而认定关则串、林伴承担不能进行医疗事故技术鉴定的法律责任，明显与法律规定不符。

　　南方医院答辩称：（一）南方医院对患者实施的整个医疗过程是符合医疗诊治规范的，严格按照教材手术步骤进行，手术及不良反应出现后的抢救过程无医疗过失、过错行为。（二）南方医院在术前已经充分履行告知说明义务，对于患者出现的医疗意外损害，不承担责任。（三）患者因过敏性休克导致死亡的情况属于医疗意外，与南方医院医疗行为之间无因果关系。（四）按照法律规定，关则串、林伴应承担举证不能的法律后果。综上，法院应驳回关则串、林伴承担的再审请求。

　　本院查明的事实、判决理由和结果

　　本院经审理查明，一审、二审判决查明的基本事实属实，双方均无异议，本院予以确认。

　　再审庭审中双方确认，伙食补助费、护理费、住宿费的计算标准按本地司法实践中的标准进行计算，交通费由法院酌定。

　　本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。案涉《司法鉴定意见书》的鉴定意见为：关某符合药物所致过敏性休克死亡的病理改变。这就是说，关某因医方注射麻醉药物导致死亡的因果关系成立。因此，本案审查的关键问题是医方在注射麻醉药物的诊疗过程当中是否存在过错，包括注射用品与药物本身是否存在问题，注射方法与程序是否得当等。《医疗事故处理条例》第十七条第一款规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。”之所以规定“医患双方应当共同对现场实物进行封存”，就是要让双方现场见证，避免对封存证据的真实性产生异议。医患双方都可以提议共同封存，在患方未提出共同封存的情况下，医方也应当向患方提出共同封存。患方未提出封存并不意味着医方就可以不封存或有权销毁相关证据。在原始证据在事发后24小时内已被医方作为废料处理的情况下，关则串、林伴坚持“医方不能提供原始注射器材和药品、残留物不能做鉴定”并无不当，原审法院在明知鉴定材料不是原始材料的情况下仍然要求关则串、林伴配合鉴定，有违科学与法治精神。从程序上而言，用替代材料当然可以完成一个鉴定，但从实质上而言，用替代材料完成的鉴定已经跟本案没有关联性。《医疗事故处理条例》第二十八条第二款明确规定：“医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。”可见“封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物”属于医疗机构应当提交的有关医疗事故技术鉴定的材料。《医疗事故处理条例》第二十八条第四款明确规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”本案中，由于医疗机构单独销毁了相关证据，导致医疗事故技术鉴定不能进行，医疗机构依法应当承担责任。二审判决认为“本案无法进行鉴定的原因并非南方医院”，而是关则串、林伴“不配合鉴定”，认定事实与适用法律错误，本院予以纠正。

　　根据一审、二审法院查明的事实及双方当事人在再审庭审中确定的计算标准，对照当事人的诉讼请求与《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目，本院计算关则串、林伴的损失为:医疗费11500元、死亡赔偿金210856.8元、丧葬费20387.5元，关于这三项费用的计算，双方当事人在再审庭审时对一审、二审判决查明的事实没有异议，本院予以确认；伙食补助费、护理费、住宿费，根据双方确认的本地标准，本院均按100元/天的标准计算为：伙食补助费1400(14×100)元、护理费1400(14×100)元、住宿费1300(13×100)元；交通费本院酌定为1000元；处理事故误工费已经包括在丧葬费之内，不属于《医疗事故处理条例》规定的赔偿项目，本院不予支持；由于南方医院应当对关某的死亡承担责任，一审、二审判决酌定南方医院支付关则串、林伴精神损害抚慰金2万元偏低，本院予以纠正；关则串、林伴主张精神损害抚慰金10万元有理，本院予以支持。综上，以上各项赔偿共计为347844.3元。减去南方医院垫付的伙食费1000元、丧葬费16270元，南方医院仍应支付关则串、林伴各项赔偿共计330574.3元。

　　综上所述，关则串、林伴的再审主张部分有理，对其有理部分本院予以支持。依照《医疗事故处理条例》第十七条、第二十八条及《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项的规定，判决如下：

　　一、撤销广东省广州市中级人民法院（2015）穗中法民一终字第1077号民事判决；

　　二、撤销广东省广州市白云区人民法院（2011）云法民一初字第463号民事判决；

　　三、南方医院于本判决生效之日起十日内支付关则串、林伴各项赔偿共计330574.3元；

　　四、驳回关则串、林伴的其他诉讼请求。

　　本案一审案件受理费4228元，由南方医院负担1968元，关则串、林伴负担2260元；本案二审案件受理费4128元，由南方医院负担4000元，关则串、林伴负担128元。

　　本判决为终审判决。

(编辑：寒水)