医疗事故协议书
甲方：XX区中心医院(医疗机构)
乙方：李XX(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在双方完全自愿的情况下达成如下协议：
1、患者基本情况：
姓名：李XX 年龄：XX岁 性别：男/女 籍贯：X族 住 址：XX省XX市XX县XX乡XX村XXX组
身份证号：XXXXXXXXXXXXXX 住院号：XXXXX
疾病诊断：XXXXX
治疗结果：
2、双方共同认定的医疗事故等级：
3、医疗事故原因
4、赔偿数额
(1)医疗费：XXXXXX元;
(1)误工费：XXXX元;
(1)陪护费：XXXXX元;
(1)残疾生活补助费：XXXX元;
(1)住院伙食补助费：XXX元;
(1)残疾用具费：XXX元;
(1)交通费：XXX元;
(1)丧葬费:XXXXXX元;
(1)住宿费：XXXX元;
(1)精神损害抚慰金：XXXXXX元;
(1)被抚养人生活费:XXXX元;
合计：XXXXXX元
5、偿款给付时间：
6、违约责任
7、其他
(1) 出院处理：
(2)如为死亡患者，尸体处理
(3)其他
8、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：XX区中心医院(医疗机构) 乙方：李XX
代理人：谢XX 代理人：钟XX
日期：XXXX年XX月XX日 日期：XXXX年XX月XX日
见证人：万XX
日期：XXXX年XX月XX日
注：具体条款根据不同情况可以增减
(一)医疗事故协议包括下列内容：
1、医疗事故协议书的双方当事人，即医疗机构和患方; 2、患者的基本情况; 3、双方共同认定的医疗事故等级; 4、医疗事故原因; 5、赔偿数额; 6、赔偿款给付时间; 7、违约责任等。
(二)概括医疗事故原因
患者在签订医疗事故赔偿协议书时应当详细写明医疗事故原因，即医疗机构在该事故中存在过错，该过错与人身损害后果之间是存在因果关系的。
(三)明确医疗事故等级
医疗事故等级是医疗机构和患方认定赔偿数额的关键因素。所以在签订医疗事故赔偿协议书时，双方当事人必须就该医疗事故有了明确的等级鉴定，且该鉴定必须是双方都予认可的。
(四)赔偿数额及给付时间
作为医疗事故赔偿协议书的核心，赔偿数额应当精确全面，有理有据。赔偿款项给付时间一定要具体确定，不适用“大约、左右、大概”等约数字眼。
(五)违约责任
在协议书中要增加医疗机构逾期不予给付赔偿款项，由此延误患方治疗，病情恶化的后续治疗费用由医疗机构承担，或是通过法律途径解决付款事宜。
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(编辑：小思)
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