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2020年最新工伤认定申请表范本【常见版】

发布时间:2020-03-03 09:19:28 浏览:0
  一般劳动者在用人单位上班期间发生意外,都称为工伤。工伤发生后要写工伤认定申请表,若用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的,受伤员工本人或亲属可向属地参保或企业营业执照注册所在地劳动保障局提出工伤认定申请。那么。具体的工伤认定申请表要怎么写呢?下面小编为大家整理了相关文章,希望能帮到大家。

2020年最新工伤认定申请表范本

  申请人:

  受伤害职工:

  是否参加工伤保险:

  社会保险登记证编号:

  申请人与受伤害职工关系:

  申请人地址:

  邮政编码:

  联系人:

  联系电话:

  法律文书送达地址:

  填表日期: 年 月 日

  劳动和社会保障部 制

  职工姓名:

  性别:

  出生年月:

  身份证号码:

  联系电话:

  家庭住址:

  邮政编码:

  工作单位:

  邮政编码:

  法定代表人:

  联系电话:

  单位地址:

  职业、工种或工作岗位:

  参加工作:

  时 间:

  申请工伤或视同工伤:

  事故时间:

  诊断时间:

  伤害部位或疾病名称:

  接触职业病危害时间:

  接触职业病危害岗位:

  职业病名称:

  受伤害经过简述(可附页):

  用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。

  受伤害职工或亲属意见:

  本人认为符合《工伤保险条例》第三章第( )条第( )项之规定,应认定为 。(工伤或视同工伤)

  本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)

  签字:

  年 月 日

  用人单位意见:

  法定代表人签字:

  印章

  年 月 日

  劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

  印章

  年 月 日

  以上就是为大家整理的工伤申请表。建议大家,如果案件比较复杂,自己无法处理的,可以委托专业的律师来帮我们维护自己的权益。以上就是大律师网小编为大家整理的相关内容,如果您还有其他法律上的不懂,欢迎咨询在线律师。

文章阅读结束,点击范文即可下载使用

最新工伤认定申请表范本

大律师网提示:范本有风险,使用需谨慎,法律是经验性极强的领域,范本无法思考和涵盖全国,最好找专业律师起草或审核后使用。

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