(2025) 鲁 1791 民初 10084 号 原告：梅 XX, 女，1981 年 XXX 出生，汉族，住山东省 XXX。 委托诉讼代理人：朱玉生，山东鹏哲律师事务所律师。 被告：XXX 保险股份有限公司 XXX 支公司，住所地 XXX。 负责人：王 XX, 该公司总经理。 委托诉讼代理人：刘 XX, 山东 XXX 律师事务所律师。

原告梅 XX 与被告 XXX 保险股份有限公司 XXX 支公司 (以下简称 XXX 保险 XXX 支公司) 人身保险合同纠纷一案，本案于 2025 年 12 月 8 日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告梅 XX 的委托诉讼代理人朱玉生、被告 XXX 保险 XXX 支公司的委托诉讼代理人刘 XX 到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

梅 XX 向本院提出诉讼请求：1. 判令被告向原告支付安享百万医疗保险 (主险) 项下应赔付医疗保险金 42953.23 元及利息 (以 42953.23 元为基数，自起诉之日起至实际付清之日止，按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算);2. 判令被告承担本案全部诉讼费用。事实和理由：2021 年 3 月，原告梅 XX 与被告 XXX 保险 XXX 支公司订立《安享百万医疗保险 (费率可调)》(保单号：XXX) 及附加住院费用医疗保险 (B 款), 约定保险期间 15 年，主险基本保险金额 100 万元，重大疾病或特定肿瘤医疗保险金无免赔额，保险责任覆盖 “合理且必要的住院医疗费用”(包括药品费及其他住院医疗费用), 且未将 “肠道菌群移植治疗” 等项目列入责任免除范围。2025 年 3 月，原告因 “右乳腺无痛性肿物” 至 XXX 医院就诊，确诊为 “双侧乳腺非特殊性浸润性癌 (WHO3 级)” 伴淋巴结转移，于 3 月 4 日行双侧乳腺癌改良根治术，术后接受 7 次化疗。化疗后原告出现严重腹泻便秘等胃肠道反应，经诊断为 “化疗致肠道菌群失调”。为缓解症状，原告于 2025 年 8 月 28 日至 2025 年 9 月 1 日在 XXX 妇幼保健院 (二级医院，属被告制定医疗机构) 住院治疗，诊断为 “恶性肿瘤支持治疗”“肠道菌群失调”, 期间接受肠道菌群移植及对症支持治疗，产生医疗费 43630.91 元。原告就上述费用向被告申请理赔时，被告仅通过附加住院费用医疗保险 (B 款) 赔付 677.68 元，对剩余 42953.23 元以 “菌群移植治疗为非公认项目、非实验性研究型项目、未纳入当地普遍医疗实践” 为由拒赔。原告认为，该拒赔理由无事实及法律依据：其一，原告所患 “双侧乳腺非特殊性浸润性癌” 属保险合同约定的 “重大疾病”, 因该病术后化疗引发的肠道菌群失调及后续治疗，属于 “重大疾病或特定肿瘤医疗保险金” 覆盖范围。根据保险条款 2.4.3 条，重大疾病医疗保险金无免赔额，且 “合理且必要的住院医疗费用” 包括药品费及其他住院医疗费用，而肠道菌群移植治疗系针对化疗并发症的必要临床措施，符合 “合理且必要” 的定义 (条款 10.9)。其二，被告主张的拒赔理由不成立。肠道菌群移植治疗已获国家及山东省卫健委相关文件确认合规，具有正式收费编码，且原告就诊医院为二级医院，符合保险条款关于 “指定医疗机构” 的要求 (条款 10.8)。被告以 “未纳入当地普遍医疗实践” 为由拒赔，既无证据证明该治疗不符合临床规范，亦违反保险法第三十条 “对格式条款有两种以上解释的，应作出有利于被保险人的解释” 之规定。其三，被告未履行法定说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险人对免除其责任的条款应尽提示及明确说明义务，否则该条款不生效。本案中，被告未举证证明其就 “非公认项目”“未纳入普遍医疗实践” 等模糊标准向原告履行说明义务，相关拒赔理由不能作为免责依据。其四，被告未按约履行理赔义务，根据保险法第二十三条，保险人应在收到理赔申请后及时核定并赔付，未及时履行的需赔偿被保险人损失，原告于 2025 年 9 月 10 日提交理赔申请，被告于 2025 年 9 月 12 日仅赔付部分费用，对剩余费用未在约定期限内核定并说明理由，已构成违约。综上，被告拒绝赔付原告重大疾病医疗保险金的行为，违反保险合同约定及法律规定，损害了原告合法权益，特向法院提起诉讼，望判如所请。

XXX 保险 XXX 支公司辩称，一、原告诉请的 “肠道菌群移植治疗” 相关医疗费不符合安享百万医疗保险 (费率可调) 保险合同第 2.4.3 条约定的重大疾病医疗保险金赔付条件。根据案涉保险合同第 2.4.3 条，被告赔付 “重大疾病或特定肿瘤医疗保险金”, 至少同时满足以下条件：(1) 被保险人被确诊初次发生合同约定的重大疾病或特定肿瘤而接受治疗；(2) 被保险人在被告指定医疗机构普通部接受治疗；(3) 被保险人所发生的医疗费用属于 “合理且必要费用”。(一) 本案原告诉请的费用系针对 “肠道菌群失调” 治疗而产生的医疗费，并非因治疗重大疾病而产生的费用。被告给付重大疾病或特定肿瘤医疗保险金的条件之一，是被保险人因确诊重大疾病或特定肿瘤而接受治疗。本案中，原告确诊的是 “双侧乳腺非特殊性浸润性癌”, 而其本案诉请的费用系针对肠道菌群失调治疗。肠道菌群失调并非其所患乳腺癌直接导致的病理状态或必然并发症，其治疗费用不属于案涉保险合同约定的重大疾病医疗保险金赔付范围。(二)“肠道菌群移植治疗” 费用不符合案涉保险合同关于医疗费用 “合理且必要” 的明确约定。案涉保险合同第 10.9 条对 “合理且必要” 的释义进行明确界定，即保险责任范围内的医疗费用必须同时满足五项条件，其中包括 “(4) 非实验性的、研究型的项目；(5) 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目”。本案中原告因肠道菌群失调接受的 “肠道菌群移植治疗”, 在我国尚未成为标准临床实践的治疗方式，未形成普遍接受的、标准化的临床诊疗指南或规范，仍处于临床探索和研究阶段，其疗效、适应症、操作规范等尚未在相关专业领域达成广泛共识并纳入常规医疗实践，属于实验性的、研究性的项目，且与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准存在较大差距。被告依据合同约定，认定该费用不属于 “合理且必要” 的医疗费用并拒赔决定符合合同约定。二、案涉保险合同第 10.9 条关于 “合理且必要” 的释义，系对保险责任范围的界定性条款，而非免除保险人责任的条款，因此被告对该条款并无法定的提示和明确说明义务。三、《中华人民共和国保险法》第十三条规定的不利解释原则，适用于对保险合同条款存在两种以上合理解释的情形。案涉保险合同第 2.4.3 条约定的重大疾病医疗保险金赔付条件及第 10.9 条对 “合理且必要” 的定义均清晰、明确，不存在任何歧义。本案中判断 “肠道菌群移植治疗” 是否属于保险责任范围，是依据该明确标准进行事实认定的问题，而非对条款本身存在不同解释。因此，本案不符合适用不利解释原则的前提条件。四、本案原告提交理赔申请后，被告及时进行核定并对符合保险合同约定的医疗费进行赔付，被告拒绝赔付肠道菌群移植治疗相关医疗费系基于案涉保险合同的明确约定，并无不当，不存在逾期核定或逾期赔付的违约行为，原告主张的利息损失无任何事实和法律依据。综上，原告的各项诉请均无事实和法律依据，请求法院查明案件事实，判决驳回原告的全部诉讼请求。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下: 2021 年 3 月 10 日，原告梅 XX 与被告 XXX 保险 XXX 支公司订立《安享百万医疗保险 (费率可调)》(保单号：XXX) 及附加住院费用医疗保险 (B 款), 约定保险期间 15 年，主险基本保险金额 100 万元，每日津贴金额 1000 元 / 日，保险期限自 2021 年 3 月 10 日零时起至 2036 年 3 月 9 日止。该合同第 2.4.3 条关于重大疾病或特定肿瘤医疗保险金的合同条款约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本合同约定的重大疾病或特定肿瘤 (无论一种或多种，下同), 在我们指定的医疗机构普通部接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生本合同约定的恶性肿瘤 —— 重度或特定肿瘤在 XXX 医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按保险条款 “2.4.6 保险金计算方法” 计算并给付重大疾病或特定肿瘤医疗保险金：(1) 住院医疗费用。指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房 (包括重症监护病房) 住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用 (指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用)。该合同第 2.5 免赔额约定：重大疾病或特定肿瘤医疗保险金的免赔额为 0。

2025 年 8 月 28 日，原告梅 XX 因双侧乳腺恶性肿瘤支持治疗在 XXX 妇幼保健院入院治疗，被诊断为恶性肿瘤支持治疗、肠道菌群失调、乳腺恶性肿瘤，双侧、乳腺术后。诊疗经过：肠道菌群移植治疗、对症支持治疗。原告于 2025 年 9 月 1 日出院，共花费医疗费 42397.54 元。原告出院后就上述住院医疗费向被告申请理赔，被告做出理赔决定书，就其中 677.68 元进行理赔，对剩余的肠道菌群移植治疗费用 42953.23 元以 “菌群移植治疗为非公认项目、非实验性研究型项目、未纳入当地普遍医疗实践” 为由拒赔。

上述事实，有《人身保险合同》、XXX 妇幼保健院诊断证明、XXX 妇幼保健院出院记录、山东省住院病案、山东省医疗住院收费票据、XXX 居民基本医疗保险统筹费用结算单及当事人陈述等证据证明，本院予以确认。

本院认为，本案的争议焦点为：被告 XXX 保险 XXX 支公司以 “肠道菌群移植治疗不属于合同约定的合理且必要的医疗费用” 为由拒绝赔付案涉住院医疗费用，是否具有合同与法律依据。

首先，原告梅 XX 与被告 XXX 保险 XXX 支公司之间订立的《安享百万医疗保险 (费率可调)》人身保险合同是双方的真实意思表示，并未违反法律及行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照该合同享有权利，履行义务。原告在该合同的保险期间内罹患 “双侧乳腺非特殊性浸润性癌”, 属于案涉保险合同约定的重大疾病，其因该恶性肿瘤进行化疗从而出现 “肠道菌群失调”, 应属于该重大疾病治疗过程中的并发症，因此该治疗费用应当属于重大疾病医疗保险金的保险责任范围。

其次，关于案涉合同中对于重大疾病医疗保险金条款中 “合理且必要的医疗费用” 的认定。案涉保险合同第 10.9 条虽然对 “合理且必要” 做出了释义，但该释义并未明确将 “肠道菌群移植治疗” 这一具体治疗方式明确排除在外。《中华人民共和国保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。” 原告在被告指定的医疗机构接受治疗，该治疗方式已有明确医学诊断为恶性肿瘤支持治疗范畴，且用于缓解恶性肿瘤化疗后严重并发症，具有临床上的合理性与必要性。被告虽辩称对于 “肠道菌群移植治疗” 不属于该释义约定，属于 “非公认项目，未纳入当地普遍医疗实践”, 但对于该释义的理解不应对作为不具备医疗知识的原告过分苛求且其抗辩缺乏充分的临床及合同依据，因此对于被告的该抗辩，本院依法不予采纳。

最后，被告未在法律规定的期限内及时对原告的住院医疗保险金进行核定赔付，已构成违约，应当承担违约责任。原告主张自起诉之日起按照中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算逾期利息，符合法律规定，本院依法予以支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款、第三十条、《最高人民法院关于适用 <中华人民共和国民事诉讼法> 的解释》第九十条之规定，判决如下:

被告 XXX 保险股份有限公司 XXX 支公司于本判决生效后十日内支付原告梅 XX 保险金 42953.23 元及利息 (以 42953.23 元为基数，自 2025 年 12 月 1 日起至履行完毕之日止，按中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计算)。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费 874 元，由被告 XXX 保险股份有限公司 XXX 支公司负担。

若本案未提起上诉，负担案件受理费 / 申请费的当事人 (已预交除外) 应于裁判文书生效后 10 日内向本院交纳；若本案提起上诉进入二审程序，应根据二审裁判文书确定的案件受理费 / 申请费负担情况予以交纳。逾期未交纳的，依法强制执行。符合《最高人民法院关于公布失信被执行人名单信息的若干规定》第一条规定情形的，可依法采取信用惩戒措施。

本判决生效后 (当事人提起上诉的，以上诉法院生效判决为准), 负有履行义务的当事人应及时足额履行生效法律文书确定的义务。(若不能确定收款当事人本人名下账户信息，将生效法律文书确定的款项汇入本院过付款账户，注明案号及当事人姓名，并及时告知案件承办人。本院过付款账户信息：开户银行：XXX 银行 XXX 支行，账户名称：XXX 人民法院，账户 XXX)。逾期未履行的，应自觉主动前往本院申报经常居住地及财产情况，并不得有转移、隐匿、毁损财产及高消费等妨害或逃避执行的行为。本条款即为执行通知暨财产报告条款，违反本条规定的，本案执行立案后，执行法院可按照法律文书载明的送达地址送达相关法律文书，并可依法对相关当事人采取列入失信名单、限制消费、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于山东省 XXX 市中级人民法院；也可以在判决书送达之日起十五日内，向山东省 XXX 市中级人民法院在线提交上诉状。

审 判 员 王 XX 二〇二六年五月十八日 书 记 员 刘 XX